Nachrichten 25.11.2017

Defibrillatoren am Lebensende – neue Expertenempfehlung zu einem heiklen Thema

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) schenken Menschen mit Herzrhythmusstörungen wertvolle Lebensjahre. Am Lebensende können sie jedoch schmerzhaft den Sterbeprozess verlängern. Die Projektgruppe Ethik in der Kardiologie der DGK hat jetzt Empfehlungen zum Umgang mit ICD am Lebensende veröffentlicht.

Der Wandel der Kardiologie zu einer High-Tech-Disziplin bringt immer mehr rechtsethische Fragestellungen mit sich. Mit diesem neuen Feld der Herzmedizin beschäftigt sich die 17-köpfige interdisziplinäre „Projektgruppe Ethik in der Kardiologie“ unter der Leitung von Prof. Johannes Waltenberger aus Münster. Ihre erste Stellungnahme, die soeben im Fachjournal „Der Kardiologe“ publiziert wurde, befasst sich mit dem Problem, ob oder wann implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) bei herzkranken Menschen abgeschaltet werden dürfen, die im Sterben liegen.

Implantierte Defibrillatoren können Sterbeprozess verlängern

ICD werden bei immer mehr Patienten unter die Haut verpflanzt, um lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen zu verhindern. Sie können ein großer Segen sein, etwa nach erfolgreicher Wiederbelebung nach einem plötzlichen Herzstillstand. Die Geräte bieten die Chance auf zusätzliche Lebensjahre und mehr Lebensqualität.

 „Wenn aber das Leben seiner Trägerin oder seines Trägers durch eine andere Erkrankung oder Altersschwäche dem Ende zugeht, kann das hilfreiche Gerät problematisch werden. Im Sterbeprozess verkehrt sich der Nutzen der Defibrillatoren ins Gegenteil. Sie verlängern die palliative Phase und können Sterbende durch unnötige Elektroschocks schwer belasten“, berichtet Prof. Waltenberger. Das Problem ließe sich ganz einfach durch eine Deaktivierung der Geräte beheben. Doch wann ist das rechtlich und ethisch zulässig?

Umfrage: Wie stehen Herzmediziner zur Deaktivierung?

2015 führte die Projektgruppe eine Online-Umfrage durch, an der 286 Chefärzte und Chefärztinnen aus kardiologischen und 82 Chefärzte herzchirurgischer Abteilungen aus insgesamt 292 Krankenhäusern in Deutschland teilnahmen. Wie sich zeigte, ist es für die Ärztinnen und Ärzte fast unumstritten, dass die Defibrillatoren in der palliativen Phase deaktiviert werden sollen. 94 Prozent der Befragten sahen darin einen sinnvollen Therapieabbruch bzw. eine sinnvolle Therapiebegrenzung. 89 Prozent stimmten zu, dass eine ICD-Deaktivierung angemessen sei, wenn der Patient sterbe und einer ICD-Deaktivierung ausdrücklich zugestimmt habe.

Unsicherheit herrscht hingegen hinsichtlich der Legitimität. Nur 44 Prozent der Befragten waren der Meinung, dass die ICD-Deaktivierung am Lebensende straf- wie standesrechtlich geklärt sei. Auch fehlt es mehrheitlich an Handlungsnormen in den Einrichtungen: Mehr als zwei Drittel (68 Prozent) gaben an, dass es in ihrer Klinik keine Richt- oder Leitlinien zum Thema ICD-Management am Lebensende gebe. Fast alle Befragten (96 Prozent) sagten zwar, dass die ICD-Deaktivierung im Patientengespräch angesprochen werde, bei fast drei Viertel jedoch erst in der letzten Lebensphase des Patienten.

Nur ein knappes Viertel der Befragten konnte bestätigen, dass das Thema in der Patientenaufklärung vor der Implantation besprochen werde. Schulungen, Unterlagen oder Standards für diese wichtigen Gespräche erwiesen sich als Mangelware. Nicht einmal die Hälfte (47 Prozent) der Befragten gab an, ihren ICD-Patienten werde geraten, das ICD-Management am Lebensende in einer Patientenverfügung zu regeln.

Patientenaufklärung muss vor dem Implantieren stattfinden

„Die mangelhafte oder zu späte Patientenaufklärung ist eines der größten ethischen Probleme. Wird das ICD-Deaktivierungsthema erst kurz vor Lebensende angesprochen, sind die Betroffenen oft nicht mehr einwilligungsfähig“, betont Prof. Waltenberger. Eine der wichtigsten Empfehlungen der Projektgruppe lautet daher: Noch ehe der Defibrillator implantiert wird, müssen Risiken und Folgeprobleme sowie eine mögliche Deaktivierung thematisiert werden. „Die Patienten haben ein Anrecht darauf“, so Prof. Waltenberger. Das erste Gespräch sollte dem Informationsbedürfnis und der konkreten Situation des Patienten angepasst sein. Angehörige sollten miteingebunden werden. „Die Aufklärung zu Beginn ist häufig auch die einzige, schließlich ist ein großer Teil der Patienten zum Zeitpunkt der Implantation bereits über 80 Jahre alt“, stellt Prof. Waltenberger klar.

Bei einer längeren ICD-Verwendung müssen die betreuenden Kardiologen Folgegespräche anregen. „Richtig wäre, über die Deaktivierung möglichst weit vorausschauend vor dem Eintritt der Palliativversorgung zu sprechen und das in einer Patientenverfügung festzuhalten“, so Prof. Waltenberger. Die behandelnden Ärzte sind dazu verpflichtet, das Gerät zu deaktivieren, wenn es der Patient fordert oder in der Patientenverfügung festgehalten hat.

Umgekehrt darf der Defibrillator nicht gegen dessen Willen abgeschaltet werden. Bei nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten muss der mutmaßliche Wille ermittelt werden. Haben sie nicht ausdrücklich widersprochen, gibt es in der unmittelbaren Sterbephase eine Besonderheit hinsichtlich der ICD-Deaktivierung: Hier darf der Patientenwille zur Deaktivierung auch dann vermutet werden, wenn keine konkreten Anhaltspunkte für die individuelle Einstellung der Sterbenden vorhanden sind. „Wir empfehlen außerdem institutionelle oder persönliche Merklisten, die etwa erinnern sollen, welche Punkte zu berücksichtigen oder welche Personen hinzuzuziehen sind, sei es aus praktischen, ethischen oder forensischen Gründen“, so Prof. Waltenberger. „Sie sollen auch sicherstellen, dass es eine medizinisch informierte Entscheidung über den Modus der Deaktivierung gibt, Missverständnisse zwischen allen Beteiligten vermeiden sowie eine kompetente und ausreichend legitimierte ICD-Deaktivierung sicherstellen.“

Literatur

Weitere Informationen unter http://dgk.org/ueber-uns/projektgruppen/pg12-ethik-in-der-medizin

Waltenberger et al. Verantwortungsvoller Umgang mit ICDs. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und ihrer Schwester-Gesellschaften. Kardiologe 2017, https://doi.org/10.1007/s12181-017-0185-6

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Bildnachweise
ESC-Kongress (virtuell)/© [M] metamorworks / Getty Images / iStock | ESC
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
BNK-Webinar/© BNK | Kardiologie.org