Nachrichten 07.10.2016

ICD bei über 80-Jährigen – sinnvoll oder Übertherapie?

Wie sinnvoll ist eine ICD-Versorgung bei Patienten über 80 Jahren? Macht in dieser Altersgruppe ein Aggregatwechsel noch Sinn? Die aktuelle Datenlage zu diesen Fragen wurde bei den DGK Herztagen 2016 diskutiert.

In Deutschland werden Jahr für Jahr mehr Patienten im sehr hohen Alter mit einem ICD versorgt. Aktuell erhalten bereits 3.500 über 80-jährige Patienten pro Jahr einen implantierbaren Defibrillator, berichtete Prof. Dr. Bernd Nowak, Med. Versorgungszentrum CCB im Markus-Krankenhaus. Da stellt sich die Frage: Ist das absolute Risiko für tödliche Herzrhythmusstörungen hier überhaupt hoch genug, damit es in der verbleibenden begrenzten Lebenszeit noch ins Gewicht fällt?

ICD-Effektivität nimmt im Alter ab

Wie effektiv ist der ICD im hohen Alter? Unbestritten ist: Im Alter steigt das Risiko des plötzlichen Herztodes an, aber nicht so deutlich wie das Todesrisiko aus anderen Ursachen. Das bedeutet: Im Alter nimmt die Effektivität von implantierten Defibrillatoren automatisch ab, so Nowak.

Die Datenlage bei geriatrischen Patienten indes ist dünn und widersprüchlich. Nur maximal 10 % der Patienten in prospektiven Studien sind über 75 Jahre alt. Nowak zitierte zwei Untersuchungen: Die eine beschreibt eine verminderte Gesamtmortalität nach ICD-Implantation bei über 75-Jährigen (Kong M et al. Cardiol J 2011), die andere kam zum gegenteiligen Ergebnis (Santangeli P et al. Ann Intern Med 2010).

Registerdaten zeigen: Die Rate adäquater Schocks ist in allen Altersgruppen etwa vergleichbar, doch die Mortalität steigt mit zunehmendem Alter an, sprich: Die Effektivität der Schocks nimmt im Alter ab. Dies gilt sowohl für die Primär- als auch für die Sekundärprävention. Immerhin weiß man, so Nowak, dass die Komplikationen der Device-Implantation im Alter nicht zunehmen. Elektroden-Dislokationen treten sogar seltener auf.

Kein ICD bei Herzinsuffizienz nicht ischämischer Ursache

Welche Patienten könnten von einem ICD im hohen Alter profitieren? Auch hierzu gibt es keine eindeutige Antwort, so Nowak. Mit verschiedenen Scores wird das Todesrisiko aus anderen Ursachen berechnet. Doch keiner dieser Scores ist allgemeingültig.

Einen weiteren Dämpfer hat die ICD-Behandlung durch die kürzlich publizierte DANISH-Studie bei Patienten mit Herzinsuffizienz aus nicht ischämischer Ursache erhalten. Hier zeigte sich generell kein Vorteil für die ICD-Implantation, bei über 80-Jährigen schon gar nicht.

Indikation zum Aggregatwechsel kritisch prüfen

Stets kritisch sollte auch die Frage eines Aggregatwechsels bei über 80-Jährigen geprüft werden, so Nowak. Hierzu gibt es eine einzige Studie mit nur 42 Patienten. Nach einem Jahr waren 50 % der Patienten verstorben, nach drei Jahren 65 %. Zu Schockabgaben war es nach dem Aggregatwechsel bei keinem Patienten gekommen. Gründe für einen Aggregatwechsel im Einzelfall könnten eine noch längere Lebenserwartung, adäquate Therapien sowie der Sicherheitswunsch des Patienten sein. Gegen den Wechsel sprechen die hohe Mortalität nach dem Wechsel, das Komplikationsrisiko von 4 bis 6 % sowie das sinkende Arrhythmie-Risiko.

„ICD-Effekte im Alter nicht erkennbar“

Für den Vorsitzenden der Sitzung, Prof. Hans Kottkamp, Rhythmologie Klinik Hirslanden in Zürich, sind ICD-Effekte im Alter nicht erkennbar. Eine Indikation für eine ICD- oder CRT-D-Therapie ist nach seinen Worten bei über 80-Jährigen nicht gegeben, solange keine prospektiven Studiendaten vorliegen, die einen Nutzen in dieser Altersgruppe zeigen. Prof. Johannes Brachmann vom Klinikum Coburg sprach sich hingegen gegen eine strikte Altersgrenze aus. Im Einzelfall komme es auf das biologische Alter an.  

Literatur

DGK Herztage 2016, Berlin, 6.–8. Oktober 2016

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