Nachrichten 18.09.2020

Konsensuspapier zu medikamenteninduzierten Rhythmusstörungen

Viele verbreitete Medikamente können Herzrhythmusstörungen verursachen, mit teils lebensbedrohlichen Folgen. Ein neues Konsensuspapier soll Ärzte dafür sensibilisieren und Präventionsmöglichkeiten aufzeigen.

Viele Medikamente können Herzrhythmusstörungen triggern. Wie unterschiedlich sich diese präsentieren können, wird deutlich, wenn man sich das Konsensuspapier zu medikamenteninduzierten Rhythmusstörungen der US-amerikamischen Kardiologie-Gesellschaft AHA vor Augen führt. Ziel der Autoren um Prof. James Tisdale, Purdue Universität in Indiana, war es, das Bewusstsein der Ärzte für potenzielle Komplikationen zu stärken und ihnen Möglichkeiten der Prävention aufzuzeigen.

Vorhofflimmern/flattern durch Medikamente

Nicht wenige Herz- und Krebsmedikamente, Immunmodulatoren usw. können die Entstehung von Vorhofflimmern/flattern direkt oder indirekt begünstigen oder bei bereits erkrankten Patienten zu einer Verschlimmerung der Arrhythmie beitragen. Achtung: Auch Alkohol kann ein solcher Trigger sein (mehr dazu hier).

Zu den potenziellen Triggern zählen zudem Antiarrhythmika. Die Natriumkanalblocker Flecainid und Propafenon können beispielsweise bei Patienten mit Vorhofflattern eine 1:1 AV-Überleitung auslösen und das QRS-Intervall verbreitern. Wenn diese Medikamente bei Patienten mit Vorhofflattern eingesetzt werden, sollte zusätzlich ein AV-Knoten-blockierendes Medikament verschrieben werden, raten die Autoren des Konsensuspapiers.

Das Klasse-III-Antiarrhythmikum Amiodaron wiederum kann Funktionsstörungen der Schilddrüse hervorrufen, die letztlich auch in Vorhofflimmern resultieren können. Adenosin fördert die ektopische Aktivität in den Pulmonalvenen und kann dadurch Vorhofarrhythmien auslösen, besonders gefährdet sind Patienten mit vorzeitigen Vorhofkontraktionen. Das Sympathikomimetikum Dobutamin birgt wiederum bei Älteren, Patienten mit Vorhofflimmern in der Vorgeschichte und Herzinsuffizienz ein Risiko für die Entwicklung von Vorhofflimmern.

Auch Kortikosteroide wie Methylprednisolon, die aktuell ja vermehrt bei schwer erkrankten COVID-19-Patienten eingesetzt werden, stehen im Verdacht, Vorhofflimmern-Episoden triggern zu können, wobei hier die Datenlage inkonsistent ist.

Vorkehrungen

Damit es nicht zu solch unerwünschten Ereignissen kommt, raten Tisdale und Kollegen zu folgenden Vorkehrungen:

  • Die niedrigste wirksamste Medikamentendosis verschreiben,
  • von exzessiven Alkoholkonsum (z. B. ˂ 7–14 Drinks pro Woche) oder der Einnahme von Stimulanzien wie Koffein abraten, ggf. sogar zur Alkoholabstinenz raten,
  • Patienten mit entsprechender Behandlung empfehlen, auf ihren Puls oder andere Herzaktivitäten zu achten, und bei Beschwerden medizinische Hilfe aufzusuchen; bei hohem Risiko könnte ein Monitoring mit einem Wearable sinnvoll sein.

Gegenmaßnahmen

Aber was tun, wenn es unter der Medikation zu Vorhofflimmern/flattern gekommen ist? „Viele hämodynamisch stabile Patienten konvertieren spontan in den Sinusrhythmus“, stellen die Autoren klar. Folgende Maßnahmen können trotzdem angebracht sein:

  • Das auslösende Medikament ggf. absetzen, 
  • eine Rhythmuskontrolle kann über AV-Knoten-blockierende Substanzen wie Betablocker, Kalziumkanalblocker oder Digoxin erreicht werden.
  • Falls das Vorhofflimmern durch Theophyllin oder eine Überdosis anderer oral aufgenommener Medikamente ausgelöst wurde, kann über die Gabe von Aktivkohle nachgedacht werden. 
  • Falls das Flimmern/Flattern mehr als 48 Stunden anhält, sollte nach Vorhofthromben mittels transösophagealer Echokardiografie gefahndet oder eine ≥3 Wochen andauernde therapeutische Antikoagulation eingeleitet werden, ehe kardiovertiert wird.
  • Eine notfallmäßige Kardioversion kann bei hämodynamisch instabilen Patienten erforderlich sein, entsprechend der aktuellen Leitlinien-Empfehlungen.
  • Als Langzeitmaßnahmen kommen eine Antikoagulation oder andere pharmakologische Interventionen oder eine Katheterablation infrage.

Torsades de Pointes

Über 200 Medikamente sind auf dem Markt, die das QTc-Intervall verlängern und dadurch potenziell lebensbedrohliche Torsades de Pointes (TdP) auslösen können. Besonders häufig kommt es unter Antiarrhythmika wie Amiodaron, Dofetilid, Ibutilid, Quinidin, Procainamid oder Sotalol zu QT-Verlängerungen, aber auch zahlreiche Antidepressiva, Antibiotika, Krebsmedikamente usw. können QT-verlängernd wirken.

Ein in letzter Zeit durch die Coronavirus-Pandemie sehr bekannt gewordener Vertreter ist Hydroxychloroquin. Das Medikament wird zur Therapie gegen COVID-19 eingesetzt, und führt auch hier, wie Studien bereits gezeigt haben, recht häufig zu einer Verlängerung des QTc-Intervalls. Besonders hoch ist das Risiko bei einer Kombi-Therapie mit dem Antibiotikum Azithromycin. Zu TdP kam es aber sehr selten.

Eine Auflistung aller QTc-verlängernden Medikamente finden Sie online: www.crediblemeds.org

Vorkehrungen

Durch gewisse Vorkehrungen kann das Risiko für TdP verringert werden, dazu gehören:

  • Patienten, die ein besonderes Risiko tragen, identifizieren, dazu gehören Personen mit QTc ˃500 ms oder einer QTc-Verlängerung ≥ 60 ms seit Therapiebeginn, Frauen, Ältere ˃ 65 Jahre, Menschen mit Bradykardie, akutem Herzinfarkt, Elektrolytstörungen, Herzinsuffizienz, genetischer Prädisposition (Long QT-Syndrom), Nieren- oder Lebererkrankungen, Begleittherapie mit einem weiteren QT-verlängernden Medikament.
  • Falls möglich, sollten diese Risikofaktoren kontrolliert werden.
  • Vor Beginn einer Therapie sollte, wenn möglich, ein EKG geschrieben werden.
  • Entscheidet man sich für eine Behandlung, sollten die Kalium- und Magnesium-Spiegel kontrolliert und über ˃4,0 mmol/L (Kalium) bzw. ˃2,0 mg/dl (Magnesium) gehalten werden.
  • Eine Koadministration weiterer QT-verlängernder Medikamente ist möglichst zu vermeiden.
  • Falls die Substanz renal oder hepatisch eliminiert wird, ist bei nieren- und leberkranken Patienten eine Dosisanpassung erforderlich.
  • Speziell bei Risikopatienten (s. oben) sollte das QT-Intervall regelmäßig überprüft werden, bei hohem TdP-Risiko täglich.

Wie die Autoren berichten, haben manche Kliniken spezielle computerbasierte Warnsysteme für die Entscheidungsfindung entwickelt. Diese Tools weisen Ärzte beispielsweise darauf hin, wenn bei einem Patient in der Vergangenheit ein QTc ≥ 500 ms gemessen wurde.

Gegenmaßnahmen

Kommt es trotz aller Vorkehrungen unter einem QT-verlängerndem Medikament zu Rhythmusstörungen, ist zwischen monomorpher, nicht-TdP polymorpher, polymorpher und TdP mit kurzem Kopplungsintervall zu unterscheiden.

  • Für alle gilt: Das auslösende Medikament muss abgesetzt werden, und
  • Elektrolytstörungen sollten korrigiert werden.
  • Hämodynamisch instabile Patienten mit TdP sollten defibrilliert werden.
  • Bei hämodynamisch stabilen Patienten kann Magnesium i.v. 1 bis 2 g, ggf. wiederholt verabreicht, die Rhythmusstörung terminieren.
  • Bei wiederkehrenden, im Zusammenhang mit einer Bradykardie auftretenden TdP, die durch Magnesium i.v. nicht weggeht, kann ein Overdrive-Pacing oder Isoproterenol die Arrhythmie terminieren. 
  • Speziell bei Patienten mit Long-QT-Syndrom (2 und 3) kann Mexiletin, ein Medikament zur QT-Verkürzung, eingesetzt werden.

Bradykardien

Bestimmte Medikamentenklassen können eine Verlangsamung des Herzschlages verursachen, dazu gehören Betablocker, Verapamil, einige Antidepressiva wie Citalopram, Acetylcholinesterase-Hemmer und Digoxin. Medikamenteninduzierte Bradyarrhythmien mit Todesfolge sind selten. 

Vorkehrungen

Nichtsdestotrotz sind Vorsichtsmaßnahmen wichtig, dazu gehören:

  • Medikamente, welche die Funktion des Sinusknoten oder des AV-Knotens hemmen, sollten bei Patienten mit entsprechenden Dysfunktionen vermieden werden, wenn kein Schrittmacher implantiert ist.
  • Kombinationen solcher Medikamente sollten, wenn immer möglich, auf ein Minimum begrenzt, und die Maximaldosis nicht überschritten werden.
  • Patienten mit Leber- oder Nierenerkrankungen sollten über die Erkennung von Bradykardie-Symptomen unterrichtet werden.
  • Ein Monitoring mit regelmäßigen 12-Kanal-EKG kann bei Einnahme solcher Medikamente Sinn machen.
  • Ein AV-Block 1. Grades stellt keine absolute Kontraindikation für die Einnahme von AV-Knoten-blockierenden Substanzen dar, in diesem Falle sollte aber das PQ-Intervall kontrolliert werden.

Gegenmaßnahmen

Bei Auftreten von Bradykardie-Beschwerden unter einer Medikation gestaltet sich das Management folgendermaßen:

  • Die Dosis des Medikamentes sollte reduziert oder das Medikament abgesetzt werden, wenn dieses nicht unabdingbar ist bzw. nicht ersetzt werden kann.
  • Kurzzeitig kann Atropin 0,5 mg  i.v. alle 3 bis 5 Minuten bis zu max. Dosis von 3 mg eine Besserung bringen (nicht bei Patienten nach Herztransplantationen!).
  • Zusätzlich sollte Dextrose i.v. verabreicht, und die Elektrolyte engmaschig kontrolliert werden.
  • Bei hämodynamisch beeinträchtigten Patienten kann Isoproterenol, Dopamin, Dobutamin oder Epinephrin indiziert sein, aber nur wenn eine geringe Wahrscheinlichkeit für eine koronare Ischämie besteht.
  • Prinzipiell kann bei Überdosierungen Aktivkohle oder eine Magenspülung sinnvoll sein. 
  • Bei einer zu hohen Dosis speziell von Betablockern oder Kalziumkanalblockern (CCB), die in symptomatischen oder hämodynamisch instabilen Bradykardien resultiert, kann Glukagon als 3–10 mg i.v.-Bolus und nachfolgend als Infusion 3–5 mg/Stunde angebracht sein. Im Falle von hohen CCB-Dosen kann zudem Calciumchlorid/gluconat i.v. verabreicht werden.
  • Bei einer Überdosis von AV-Knoten-blockierenden Medikamenten, die in refraktären Bradyarrhythmien resultiert, kann hochdosiertes Insulin (1 Einheit/kg als i.v.-Bolus, gefolgt von einer Infusion mit 0,5 Einheiten/kg /Stunden) den Herzschlag erhöhen und die Hämodynamik verbessern.
  • Alle Patienten sollten auch nach Absetzen der Therapie weiterhin auf mögliche Rhythmusstörungen hin untersucht werden, da etwa 50% der Patienten in der Folge dauerhafte oder wiederkehrende Bradyarrhythmien haben.
  • In solchen Fällen kann ggf. ein Schrittmacher erforderlich werden.

Andere Rhythmusstörungen

Neben den oben aufgeführten Rhythmusstörungen kann es unter einer medikamentösen Therapie auch zu atrialen und ventrikulären Tachykardien, atrioventrikuläre Reentrytachykardien und auch in seltenen Fällen zu einer QT-Intervall-Verkürzung kommen. Gewisse Medikamente können zudem die typischen Brugada-EKG-Zeichen verursachen (https://www.brugadadrugs.org/). Solche Substanzen sollten deshalb bei Patienten mit einem Brugada-Syndrom vermieden werden. Manchmal kommt es erst Wochen bis Jahre nach Therapiebeginn zu Beschwerden wie Synkopen, ventrikulären Tachykardien und Kammerflimmern.

Prinzipiell raten die Experten allen Ärzten: Bei Auftreten von Rhythmusstörungen immer auch an Medikamente als Auslöser zu denken.

Literatur

Tisdale J et al. Drug-Induced Arrhythmias: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2020; DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000905

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Bildnachweise
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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen