Nachrichten 30.07.2020

Langzeitnutzen der ICD-Therapie: Wer profitiert, wer nicht?

Eine primärprophylaktische ICD-Therapie war bei Patienten mit Herzinsuffizienz in einer Langzeitstudie auch nach rund zehn Jahren noch mit einem Überlebensvorteil assoziiert. Allerdings profitierten davon nicht alle Subgruppen in gleichem Maß.

Die SCD-HeFT-Studie (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) ist eine der wegweisenden Studien im Bereich der antiarrhythmischen Therapie. Nach ihren 2005 publizierten Hauptergebnissen reduzierte eine Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes durch ICD-Implantation die Gesamtsterblichkeit bei Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (Auswurffraktion unter 35%) im Vergleich zu Placebo innerhalb von knapp vier Jahren signifikant um 23%. Für eine Amiodaron-Therapie konnte kein entsprechender Nutzen nachgewiesen werden.

Würde der gezeigte prognostische Benefit einer ICD-Implantation auch über den Studienzeitraum hinaus von Dauer sein? Dieser Frage ist eine SCD-HeFT-Studiengruppe um Dr. Jeanne E. Poole von der University of Washington, Seattle, inzwischen in einer aktuell publizierten Follow-up-Untersuchung nachgegangen. Ihr liegt nunmehr eine Nachbeobachtungsdauer von im Median elf Jahren (10,0 – 12,2 Jahre) zugrunde.

Gesamtmortalität nach zehn Jahren um 13% niedriger

Von den 2.521 an der randomisierten Primärstudie beteiligten Herzinsuffizienz-Patienten waren am Ende der verlängerten Follow-up-Gesamtperiode 1.404 (55,8%) gestorben. Je nach ursprünglicher Zuteilung zu den drei SCD-HeFT-Studienarmen betrugen die 10-Jahres-Raten für die Gesamtmortalität 52,5% (ICD-Arm), 52,7% (Amiodaron-Arm) und 57,2% (Placebo-Arm). Für die ICD-Therapie bedeutet dies, dass sie auch nach zehn Jahren im Vergleich zu Placebo noch mit einer signifikant um 13% niedrigeren Gesamtsterblichkeit assoziiert war (Hazard Ratio [HR]: 0,87; 95% Konfidenzintervall [KI]: 0,76 – 0,98; p = 0,028).

Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass viele Patienten der Amiodaron- und Placebo-Gruppe nach dem Ende der SCD-HeFT-Studie ebenfalls eine ICD- oder CRT-D-Therapie erhalten hatten. Einer auf allerdings unvollständigen Daten (43,5% der Patienten) basierenden Analyse zufolge lag der Anteil bei 59% (Amiodaron-Arm) und 55% (Placebo-Arm).

Nutzen in den ersten sechs Jahren am größten

Ein differenzierteres Bild von der primärprophylaktischen ICD-Therapie zeichnen zusätzliche Post-hoc-Analysen, in denen der SCD-HeFT-Autoren deren Langzeitnutzen bezüglich der Gesamtmortalität in Abhängigkeit von Faktoren wie Länge der Beobachtungsdauer nach Randomisierung, NYHA-Klasse zu Studienbeginn oder Ätiologie der Herzinsuffizienz (ischämisch versus nicht-ischämisch) untersucht haben.

Dabei zeigte sich, dass die ICD-Therapie in den ersten sechs Jahren nach Randomisierung mit einer deutlichen relativen  Abnahme der Gesamtsterblichkeit um 25% einherging (HR: 0,75, 95% KI: 0,64 - 0.88). In der Zeit danach war dann weder eine Abnahme noch eine Zunahme der Sterblichkeit zu beobachten  (HR: 1,09, 95% KI: 0,90 – 1,32; p-Wert für Interaktion = 0,0015).

Der Benefit der ICD-Therapie variierte zudem in Abhängigkeit von der initial diagnostizierten NYHA-Klasse. Bei Patienten in der funktionellen NYHA-Klasse II betrugen die Raten für die 10-Jahres-Mortalität 44,6% (ICD) und 52,1% (Placebo). In dieser Subgruppe war die Gesamtmortalität im Fall einer ICD-Therapie demnach relativ um 24% niedriger (HR: 0,76; 95% KI: 0,65 – 0,90; p = 0,001). In der NYHA-III-Subgruppe war dagegen kein Unterschied zur Placebo-Gruppe nachweisbar (HR: 1,06; 95% KI: 0,86 – 1,31; p = 0,575).

Bei nicht-ischämischer Kardiomypathie wird es kompliziert

Und auch die Ätiologie der Herzinsuffizienz erwies sich als differenzierender Faktor bezüglich des Langzeitnutzens der ICD-Therapie. War die Herzinsuffizienz auf eine ischämische Herzerkrankung zurückzuführen, ergab sich eine relativ um 19% niedrigere Gesamtsterblichkeit in der ICD-Gruppe  (HR: 0,81; 95% KI: 0,69 – 0,95; p = 0,009). Bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz nicht-ischämischer Genese war dagegen zumindest im Langzeitverlauf kein Mortalitätsvorteil zu entdecken (HR: 0,97; 95% KI: 0,79 – 1,20; p = 0,802).

Die SCD-HeFT-Autoren erinnern allerdings daran, dass die ICD-Therapie in der knapp vierjährigen randomisierten Phase der Primärstudie auch bei Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie das Sterberisiko im Vergleich zur Placebo-Gruppe signifikant verringert hat. (Sterberate: 21% vs. 28%, HR: 0,73). In den folgenden rund sechs Jahren sei es dann aber zu einer Annäherung der Mortalitätsraten gekommen, die dann nach insgesamt zehn Jahren bei 45% (ICD-Gruppe) und 44% Placebo-Gruppe) lagen. Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass überproportional mehr Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie in der Placebo-Gruppe nach Studienende eine CRT-D-Therapie erhalten haben, die sich dann prognostisch günstig ausgewirkt haben könnte, so die Studienautoren.

Diese neuen SCD-HeFT-Ergebnisse legen nahe, dass auf lange Sicht vor allem Patienten mit ischämisch bedingter und funktionell unter die NYHA-Klasse II fallender Herzinsuffizienz bezüglich einer Verbesserung der Lebenserwartung von einer primärprophylaktischen ICD-Implantation profitieren.

Literatur

Poole J.E. et al.: Long-Term Outcomes of Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in the SCD-HeFT J.  Am Coll Cardiol. 2020; 76:405-415

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