Nachrichten 07.08.2018

Vorhofflimmern versus -flattern: Ist die Gleichbehandlung in puncto Schlaganfallrisiko gerechtfertigt?

Bei der risikobasierten Indikationsstellung zur Schlaganfall-Prophylaxe durch Antikoagulation werden Vorhofflimmern und Vorhofflattern als Risikofaktoren von gleicher Bedeutung behandelt. Eine neue Studie weckt allerdings Zweifel, ob diese Gleichsetzung gerechtfertigt ist. 

Entscheidend dafür, ob bei Vorhofflimmern oder Vorhofflattern eine orale Antikoagulation indiziert ist oder nicht, ist heute der CHA2DS2-VASc-Score als klinisches Maß für das Risiko eines künftigen Schlaganfalls. Die aktuellen europäischen Leitlinien empfehlen bei einem Score von 2 (Männer) und 3 (Frauen) oder höher definitiv eine Gerinnungshemmung (Klasse-1A-Empfehlung), bevorzugt mit Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) – und zwar gleichermaßen bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern. 

Unterschiedliche Schlaganfall-Inzidenz bei gleichem CHA2DS2-VASc-Score 

Eine große Beobachtungsstudie liefert nun aber Gründe dafür, diese Empfehlung zu überdenken. Denn nach ihren Ergebnissen ist das Schlaganfallrisiko  bei gleichem CHA2DS2-VASc-Score im Fall von Vorhofflattern deutlich niedriger als bei Vorhofflimmern – zumindest im Score-Bereich unter 5. Erst bei Score-Punkten im Bereich zwischen 5 und 9 war auch Vorhofflattern in dieser Studie mit einem signifikant erhöhten Risiko für ischämische Schlaganfälle assoziiert. 

Bei Score-Punkten im Bereich zwischen 2 und 4, die nach den derzeitigen Leitlinien eine orale Antikoagulation erfordern, erscheint der Nutzen einer solchen Prävention bei Patienten mit Vorhofflattern im Licht der neuen Studienergebnisse somit als fraglich. Sie legen nahe, dass diese Patienten möglicherweise erst bei einem höheren CHA2DS2-VASc-Score als derzeit empfohlen von der Prävention mit einem  Antikoagulans profitieren. Die taiwanesischen Autoren der retrospektiven Studie plädieren deshalb dafür, Nutzen und Sicherheit einer oralen Antikoagulation, wie sie entsprechend den derzeit geltenden CHA2DS2-VASc-Kriterien in den Leitlinien empfohlen wird, bei Patienten mit Vorhofflattern in prospektiver Form neu zu überprüfen.

Daten von knapp 220.000 Patienten analysiert

Untersucher um Dr. Mien-Cheng Chen vom Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital in Kaohsiung City, Taiwan, haben in ihrer Beobachtungsstudie zwischen 2001 und 2012 erhobene Daten von knapp 220.000 Patienten aus der Taiwan National Health Insurance Research Database analysiert. Darunter waren 188.811 Patienten mit Vorhofflimmern und 6.121 mit Vorhofflattern. Beide Gruppen wurden mit einer Kontrollgruppe aus 24.484 bezüglich Alter und Geschlecht „gematchten” Personen ohne entsprechende kardiale Arrhythmien verglichen.

Die Prävalenz von Begleiterkrankungen war in den Gruppen mit Vorhofflimmern und Vorhofflattern höher als in der Kontrollgruppe. Dies spiegelte sich auch im mittleren CHA2DS2-VASc-Score der Patienten wider, der bei 2,2 in der Kontrollgruppe, 3,0 in der Vorhofflattern-Gruppe und  3,5 in der Vorhofflimmern-Gruppe lag. Die Nachbeobachtung erfolgte über einen Zeitraum von knapp drei Jahren.

In dieser Zeit betrug die jährliche Inzidenzrate für ischämische Schlaganfälle 3,08% in der Vorhofflimmern-Gruppe, 1,45% in der Vorhofflattern-Gruppe und 0,97% in der Kontrollgruppe. Bezüglich des Schlaganfallrisikos standen Patienten mit Vorhofflattern somit der Kontrollgruppe näher als der Gruppe mit Vorhofflimmern.

Mit Blick auf Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz ergaben sich jährliche Inzidenzraten von 3,39% (Vorhofflimmern), 1,57% (Vorhofflattern) und 0,32% (Kontrollen), die entsprechenden Raten für die Gesamtmortalität betrugen 17,8%  versus 13,9% versus 4,2%.

Signifikante Risikoerhöhung erst ab einem Score von 5

Eine auf Basis des CHA2DS2-VASc-Scores vorgenommene Schichtung (Stratifizierung) der Gruppen ergab, dass die  Inzidenz ischämischer Schlaganfälle mit ansteigendem Score in allen drei Gruppen zunahm. Beim Score-basierten Gruppenvergleich zeigte sich aber, dass das Schlaganfallrisiko nur in der Gruppe mit Vorhofflimmern auf allen Score-Ebenen signifikant höher war als in der Kontrollgruppe. Dagegen war die Schlaganfall-Inzidenz bei Vorhofflattern im Vergleich zur Kontrollgruppe nur dann signifikant erhöht, wenn die Patienten einen CHA2DS2-VASc-Score von 5 oder höher aufwiesen.

Das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall von Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 entsprach dem Risiko von Patienten mit Vorhofflattern und einem Score von 2; ein CHA2DS2-VASc-Score von 2 in der Gruppe mit Vorhofflimmern entsprach bezüglich der Schlaganfall-Inzidenz einem Score von 4 in der  Gruppe mit Vorhofflattern.

Als Limitierung der aktuellen Studie ist unter anderem zu berücksichtigen, dass mit Antikoagulanzien behandelte Patienten von der Analyse ausgeschlossen waren. Dies könnte zu Verzerrungen (selection bias) im Sinne einer stärkeren Fokussierung auf Patienten mit relativ niedrigem Schlaganfallrisiko geführt haben.

Literatur

Lin Y, et al "Comparison of clinical outcomes among patients with atrial fibrillation or atrial flutter stratified by CHA2DS2-VASc score" JAMA Network Open 2018; 1(4):e180941.

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