Kann die Linksschenkelstimulation eine Alternative zur traditionellen rechtsventrikuläre Herzschrittmacher-Stimulation sein? In einer großen Kohortenstudie hat die neue Methode bei ausgewählten Patienten jedenfalls bessere klinische Ergebnisse erzielt.

Für Patienten, die wegen einer Bradykardie-Indikation einen Schrittmachertherapie benötigen, könnte die Linksschenkelstimulation die bessere Pacing-Option darstellen als eine traditionelle rechtventrikuläre Stimulation. Das legen die neuesten Ergebnisse einer großen Registerstudie nahe.

Physiologische Stimulation mit Vorteilen

Die Linksschenkelstimulation ist eine recht neue Stimulationstechnik, bei der die Schrittmacher-Sonde im Bereich der Linksschenkelregion implantiert wird. Gegenüber der rechtsventrikulären Simulation hat das den Vorteil, dass das natürliche Reizleitungssystem stimuliert wird. Die Erregung der Ventrikel läuft dadurch physiologischer und synchroner ab. 

Die klassische rechtsventrikuläre Stimulation ist dagegen mit altbekannten Problemen behaftet: Es besteht ein Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz, für eine gesteigerte Mortalität und es wird häufig ein Upgrade auf eine biventrikuläre Stimulation erforderlich. Deshalb wird schon länger nach alternativen Pacing-Methoden gesucht, und die Linksschenkelstimulation könnte ein aussichtsreicher Kandidat sein.

Besseres klinisches Outcome mit Linksschenkelstimulation

Denn wie Studienautor Prof. Parikshit Sharma nun beim Kongress der Heart Rhythm Society (HRS) berichtete, war eine Stimulation in der Linksschenkel-Region (left bundle branch area pacing, LBBAP) in Bezug auf den primären Endpunkt der rechtsventrikulären Stimulation deutlich überlegen. Im primären Endpunkt waren Todesfälle, Herzinsuffizienz-Klinikeinweisungen und notwendige Upgrades auf ein biventrikuläre Stimulation zusammengefasst.

Während des durchschnittlichen Follow-up von 583 Tagen kam es bei 10,0% der Patienten mit einer LBBAP zu einem solchen Ereignis, in der Gruppe mit rechtsventrikulärer Stimulation waren 23,3% der Patienten betroffen. Damit war die LBBAP im Vergleich zur gängigen Schrittmachertherapie mit einem um 54% geringerem Risiko für den kombinierten primären Endpunkt assoziiert (Hazard Ratio, HR: 0,46; p˂ 0,001). Am deutlichsten sei die Risikoreduktion bei den Herzinsuffizienz-Einweisungen ausgefallen, berichtete Sharma, hier lagen die Raten bei 3,7% vs. 10,5% (HR: 0,38; p=0,004).

Insgesamt 703 Patienten waren aus dem Geisinger-Rush Conduction System Pacing-Register für die Analyse berücksichtigt worden: 321 hatten eine Schrittmachertherapie mit LBBAP, 382 eine klassische rechtsventrikuläre Stimulation erhalten.

Mit Blick auf die einzelnen Subgruppen wird deutlich, dass vor allem Patienten mit einer zu Beginn hohen ventrikulären Stimulationslast von der LBBAP profitierten. Denn bei einer Last von ≥ 20% und ≥ 40% waren die Vorteile für die LBBAP am deutlichsten ausgeprägt.

Keine Randomisierung und Unterschiede bei Patientencharakteristika

Als Limitation der Studie ist vor allem die fehlende Randomisierung zu nennen. Das erklärt auch die zwischen beiden Gruppen bestehenden Unterschiede in den Patientencharakteristika, wobei in der Gruppe mit LBBAB die höhere Stimulationslast bestand. „Die Ergebnisse der Studie sollten deshalb mit etwas Vorsicht interpretiert werden“, gab Sharma am Ende seines Vortrages zu bedenken.

In der anschließenden Diskussion stellte der US-Kardiologe zudem klar, dass die Linksschenkelstimulation nicht ohne Limitationen ist. Es sei eine relativ neue Methode, gab er zu bedenken, deshalb gebe es noch offene Fragen, beispielsweise wie häufig Komplikationen wie Elektrodenperforationen in den linken Ventrikel vorkommen, wie es mit den Langzeitperformance aussieht, wie sich die Sonde extrahieren lässt usw. Die technische Erfolgsrate wurde im Rahmen der Registerstudie im Übrigen nicht erfasst, wie Sharma auf Nachfrage mitteilte.

Der Kardiologe sieht in den neuesten Daten aber auch eher ein Signal dafür, dass die Linksschenkelstimulation mit der His-Bündel-Stimulation mithalten könnte. Die His-Bündel-Stimulation erlaubt ebenfalls eine physiologische Erregung der Ventrikel. Die Methode ist schon etwas länger im Einsatz. Einen randomisierten Vergleich zwischen beiden Stimulationsarten gibt es bisher nicht.