Nachrichten 28.04.2021

Taugt die His-Bündel-Stimulation als echte Alternative?

Die His-Bündel-Stimulation erwacht zunehmend aus ihrem Nischendasein. Erstmal zeigt eine randomisierte Studie aus Europa, dass die Pacing-Methode bei ausgewählten Herzinsuffizienz-Patienten mit der biventrikulären Stimulation mithalten kann. Doch reicht das für den Routineeinsatz?

Die biventrikuläre Stimulation ist aktueller Goldstandard für die Resychronisationstherapie (CRT) bei Herzinsuffizienz-Patienten mit einem Schenkelblock. Doch es tun sich zunehmend Alternativen auf.

Eine davon ist die His-Bündel-Stimulation. Von dieser Pacing-Methode erhofft man sich eine synchronere Erregung der Ventrikel. Stimuliert wird nämlich im natürlichen Reizleitungssystem statt wie üblich im Ventrikel. Noch ist die His-Bündel-Stimulation aber kein Standardverfahren.

Erste randomisierte Studie aus Europa

Dafür müsste sich die neue Pacing-Methode erstmal in einer randomisierten Studie beweisen. Eine solche Studie gibt es bereits, sie wurde 2019 veröffentlicht. Nun ist die zweite randomisierte Studie und die erste aus Europa zur Machbarkeit und Wirksamkeit der His-Bündel-Stimulation publiziert worden.  

Eine His-CRT sei bei 72% der Patienten mit Linksschenkelblock nach den Strauss-Kriterien gelungen, berichtete Erstautor Prof. Michael Vinther, der die aktuellen Ergebnisse beim EHRA-Kongress vorstellte. Das Pacing resultierte in einer signifikanten Verbesserung der QRS-Breite, von echokardiografischen Parametern, der Symptomatik und der Leistungsfähigkeit der Patienten, fasste der Kardiologe aus Kopenhagen die Daten zusammen.

Herzinsuffizienz-Patienten mit Linksschenkelblock

Insgesamt sind im Rahmen der Pilot-Studie 50 Herzinsuffizienz-Patienten mit Linksschenkelblock randomisiert worden. Für die eine Hälfte war eine CRT mittels biventrikulärer Stimulation geplant, bei den anderen sollte statt einer Elektrode im linken Ventrikel eine im His-Bündel platziert werden. Gelang die vorgesehene Stimulation nicht, wurde die jeweils anderen Methode angewandt.

Im His-Arm gelang die His-Bündel-Stimulation bei 18 Patienten (72%), bei den restlichen sieben Patienten musste auf ein biventrikuläres Pacing ausgewichen werden. Von den ursprünglich geplanten biventrikulären Stimulationen waren 96% erfolgreich, bei einem Patienten (4%) musste zur His-Stimulation gewechselt werden.   

„Machbare Alternative“

Sechs Monate später hat sich die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) der Patienten mit beiden Stimulationsarten signifikant im Vergleich zum Ausgangswert verbessert. Das linksventrikuläre endsystolische Volumen (LVESV) ist in beiden Gruppen deutlich zurückgegangen, ebenso wie das QRS-Intervall.  

Einen signifikanten Unterschied in einem dieser Endpunkte zwischen den jeweiligen Stimulationsarten gab es in der Intention-to-Treat-Analyse nicht. In der per-Protokoll-Analyse allerdings waren die LVEF-Werte in der His-Gruppe signifikant höher (48% vs. 42%; p ˂ 0,05) und die LVESV-Werte signifikant niedriger (65 ml vs. 83 ml; p ˂ 0,05) als in der Gruppe mit biventrikulärem Pacing. Die im Vergleich zum Ausgangswert erreichten LVEF-Verbesserungen unterschieden sich statistisch gesehen allerdings nicht zwischen beiden Gruppen (+ 17% vs. + 13%, p = 0,053).

NT-proBNP, die 6-Minuten-Gehstrecke und NYHA-Klasse verbesserten sich ebenfalls deutlich in Folge der Pacing-Therapie, hier gab es keinen Unterschied zwischen beiden Stimulationsarten.

Nach Ansicht von Vinther hält die His-Bündel-Stimulation mit diesen Ergebnissen ihr Versprechen, eine „machbare Alternative zur biventrikulären Stimulation bei ausgewählten Herzinsuffizienz-Patienten“ zu sein.

Aber höhere Reizschwellen

In einem Punkt zog die His-Bündel-Stimulation allerdings den Kürzeren: Die Reizschwellen waren damit sowohl während der Implantation als auch im 6-Monats-Follow signifikant höher als bei der biventrikulären CRT (2,2 vs. 1,1  V/ms bzw. 2,4 vs. 1,5 V/ms; beides p ˂ 0,05). Die His-Bündel-Stimulation ging darüber hinaus mit einem tendenziellen Anstieg der Reizschwelle über die Zeit einher. Das habe sich bereits in früheren Studien gezeigt und gebe etwas Anlass zur Sorge, heißt es dazu in der Publikation, die parallel zum Kongress im JACC Elektrophysiology erschienen ist. Studien mit längerem Follow-up müssten nun klären, ob solche Reizwellenanstiege auch klinisch ein relevantes Problem darstellten, schreiben die Autoren.

Auch der Diskutant beim EHRA-Kongress, Prof. Francisco Leyva, gab zu bedenken, dass in der Studie keine harten Endpunkte untersucht worden sind. Leyva ist zwar ebenfalls der Meinung, dass die His-Bündel-Stimulation als Alternative zur biventrikulären Stimulation eingesetzt werden kann. Für den Kardiologen aus Birmingham stellt die Methode bisher aber nur für ausgewählte Patienten eine Option dar: „Wenn die Implantation der CRT-Elektrode nicht gelingt, zeigen die Daten, dass ein His-Pacing eine brauchbare Alternative ist“, lautete sein Fazit.

Warum nur eine Erfolgsrate von 72%?

Eingeschlossen wurden in die Studie tatsächlich nur ausgewählte Herzinsuffizienz-Patienten (symptomatisch mit NYHA-Klasse II–IV, LVEF ≤ 35% und einem nach Strauss bestätigten Linksschenkelblock), weshalb die Ergebnisse sich nicht auf das Gros der Herzinsuffizienzpatienten übertragen lassen.

Etwas Skepsis äußerte Leyva auch in Bezug auf die Erfolgsraten. Diese waren bei der biventrikulären Stimulation doch deutlich höher (96% vs. 72%). „Entweder die Operateure hatten Schwierigkeiten bei der Implantation der His-Elektrode, oder aber die His-Elektroden sind problematisch“, erklärte der Kardiologe sich diesen Umstand. Darüber hinaus waren die Prozedurzeiten bei Einsatz der His-Stimulation im Schnitt deutlich länger.

Um die His-Bündel-Stimulation breiteren Kreisen zugänglich machen und auch in den Leitlinien zu etablieren zu können, bedarf es also weiterer größerer Studien, in diesem Punkt waren sich Leyva und Vinther einig.

Literatur

Vinther M et al. A Randomized Trial of His pacing versus Biventricular pacing in Symptomatic Heart Failure Patients with left bundle branch block (His-Alternative); J Am Coll Cardiol EP. 2021. DOI: 10.1016/j.jacep.2021.04.003

Session "Innovative technology", EHRA-Kongress, 23. bis 25. April 2021

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