Nachrichten 28.01.2021

Wie gut funktioniert die Linksschenkelstimulation?

Die Linksschenkelstimulation könnte sich bei bestimmten Patienten mit Schrittmacherindikation als Alternative zur His-Bündel-Stimulation etablieren. In der bisher größten prospektiven Studie ist die neue Methode jedenfalls gut weggekommen.

Die Linksschenkelstimulation ist eine neue Pacing-Methode, die wie die His-Bündel-Stimulation eine physiologischere und synchronere Erregung der Ventrikel verspricht, als das bei einer biventrikulären Stimulation der Fall ist.

Alternative zur CRT bei Linksschenkelblock

Speziell bei Patienten mit Linksschenkelblock könnte sich die neue Technik als Alternative zur kardialen Resychronisationstherapie (CRT) etablieren. Eine potenzielle Alternative in diesen Fällen gibt es zwar bereits, nämlich die His-Bündel-Stimulation. Doch hier treten im Verlauf nicht selten Reizwellenanstiege auf. Niedrige R-Wellenamplituden und eine lange Lernkurve schränken die Anwendung zusätzlich ein. Zudem gibt es Patienten, die eine weiter distale Stimulation des Erregungsleitungssystems erfordern.

In manchen Zentren wird deshalb in bestimmten Fällen die Linksschenkelstimulation angewendet. Vorteile gegenüber der His-Bündel-Stimulation sind die in der Regel niedrigeren Reizschwellen und die weiträumigere Positionierbarkeit der Elektrode. 

Bisher allerdings wenige Erfahrungswerte

Noch steckt die Technik allerdings in den Kinderschuhen, die Erfahrungswerte beschränken sich auf kleinere Untersuchungen mit kurzen Follow-up-Zeiträumen. Eine nun publizierte Registeranalyse aus China erweitert die Datenlage zur Sicherheit und Effektivität der Methode um insgesamt 632 Patienten.

„Diese große Beobachtungsstudie legt nahe, dass die Linksschenkelstimulation eine machbare Methode ist mit hohen Erfolgsraten und während eines längeren Beobachtungszeitraumes erfassten niedrigen Komplikationsraten“, fassen die Studienautoren um Dr. Lan Su von der Wenzhou Medical Universität in Nanbaixiang ihre Ergebnisse zusammen. Nach Ansicht der Kardiologen könnte die neue Stimulationstechnik damit eine „sehr vielversprechende Alternative“ zur His-Bündel-Stimulation werden. 

Die Ergebnisse im Überblick

Bei insgesamt 632 Patienten haben Su und Kollegen eine Linksschenkelstimulation angewandt: bei 14,2% lag eine CRT-Indikation wegen eines Linksschenkelblockes vor, 60% hatten einen AV-Block oder Vorhofflimmern, das eine AV-Knoten-Ablation erforderte, bei 25,7% stellte ein Sick-Sinus-Syndrom die Indikation dar.

Wie waren die Ergebnisse?

  • Die Erfolgsrate lag bei 97,8%, sprich bei 618 von geplant 632 Patienten war die Stimulation erfolgreich, bei den verbleibenden 14 Patienten gelang dies wegen einer Septumnarbe oder Hypertrophie nicht.
  • Während des durchschnittlichen Follow-up von 18,6 Monaten konnte bei Patienten mit schmalem QRS eine dauerhafte physiologische Erregung des linken Ventrikels erreicht werden, bei Patienten mit Linksschenkelblock verkürzte sich die Dauer des QRS-Komplexes deutlich (von 167,22 auf 124,02 ms; p˂ 0,001).
  • Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion verbesserte sich nach einem Jahr von 57,08 auf 62,36%  (p˂ 0,001).
  • Bei 11,1% der Patienten entwickelte sich eine Trikuspidalklappeninsuffizienz oder es verschlechtere sich diese um mind. einen Schweregrad. Bei 31,4% der Patienten verbesserte sich die Insuffizienz nach der Implantation. 
  • Die Reizschwelle blieb während dieser Zeit konstant niedrig (0,65 +/– 0,27 mV@0,5 ms bei Implantation und 0,69 +/– 0,24 mV@0,5 ms nach 2 Jahren). 
  • Schwerwiegende Komplikationen sind laut der Autoren nicht aufgetreten. Bei zwei Patienten kam es während der Implantation zu einer Septumperforation. Bei 8,9% wurde der rechte Tawara-Schenkel dauerhaft beschädigt, bei sechs Patienten (1%) trat ein Reizschwellenanstieg von ˃ 3 V oder eine Unterbrechung der Erregungsleitung im linken Bündelast auf (2 Patienten), zwei Patienten benötigten eine Sonden-Revision aufgrund von Dislokationen.

Transiente Verletzungen des rechten Schenkels

Die Herzfunktion in beiden Patientenpopulationen – also bei denen mit Linksschenkelblock und bei denen mit AV-Knoten-Ablation bzw. Sick-Sinus-Syndrom – sei erhalten oder verbessert worden, erörtern Su und Kollegen die langfristigen Ergebnisse.

Ein Wehrmutstropfen ist die recht hohe Rate an transienten Verletzungen des rechten Bündelastes, was bei 20,4% der Patienten vorkam, bei 8,9% bildeten sich diese nicht mehr zurück. Su und Kollegen vermuten, dass dies während des Mapping des distalen His-Bündels passiert sein könnte, welches sie vor Einsatz der Linksschenkelstimulation gemacht hätten. Bei Patienten mit Linksschenkelblock raten sie deshalb während eines solchen Mappings eine temporäre Sicherheitselektrode zu verwenden. Darüber hinaus ist es ihrer Ansicht nach zur Vermeidung eines Rechtsschenkelblockes empfehlenswert, die Elektrode zur Linksschenkelstimulation nicht an Stellen zu platzieren, wo sich Impulse des rechten Bündelasts befinden oder wo die Elektrode bereits während des Mappings eine transiente Verletzung im rechten Schenkel verursacht hat.

Risiko für Trikuspidalinsuffizienz geringer als erwartet

Nicht erwartet hätten die Kardiologen, dass sich bei einem beträchtlichen Anteil der Patienten die Trikuspidalinsuffizienz im Verlauf des Pacings verbessert statt verschlechtert. Eine Linksschenkelstimulation berge eigentlich ein potenzielles Risiko für die Entwicklung oder Verschlechterung eine Trikuspidalinsuffizienz, erläutern sie ihre Verwunderung. Dass bei einem Drittel sogar das Gegenteil eingetreten ist, könnte ihrer Ansicht nach an der erreichten elektrischen Resychronisation des linken Ventrikels liegen. Diese haben womöglich zu einem ventrikulären Remodeling und einer Verbesserung der rechten und linken Ventrikelfunktion beigetragen.

Aber: Daten aus nur einem Zentrum

Einschränkend weisen die chinesischen Kardiologen darauf hin, dass ihre Daten nur die Erfahrungswerte eines einzigen Zentrums widerspiegeln. Die dort tätigen Implanteure seien sehr erfahren mit dieser Technik gewesen. Zudem gingen einige Patienten während des Follow-up verloren. Verantwortlich dafür war laut der Studienautoren die COVID-19-Pandemie und die schlechte Compliance der Patienten.

Um die Linksschenkelstimulation aus ihrem Nischendasein zu befreien, wird es deshalb wohl noch weitere Untersuchungen, inkl. randomisierter Studien, benötigen.

Literatur

Su L et al. Long-term Safety and Feasibility of Left Bundle Branch Pacing in A Large Single Center Study. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 2021; DOI: 10.1161/CIRCEP.120.009261

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