Nachrichten 26.10.2017

Wie sicher ist die Entfernung von Schrittmacher- und ICD-Sonden?

Die perkutane Entfernung von Schrittmacher- oder ICD-Elektroden lässt sich generell recht problemlos vornehmen. Trotz allem kann es dabei zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommen, wie eine aktuelle Analyse des europäischen Registers ELECTRa deutlich macht ­– besonders in Zentren, die wenig Erfahrung mit solchen Eingriffen haben.

Die perkutane Entfernung von Schrittmachern- und ICD-Elektroden gilt unter Kardiologen als schwieriger und anspruchsvoller Eingriff. Um zu klären, wie sicher sich solche Eingriffe unter Alltagsbedingungen durchführen lassen, hat die „European Heart Rhythm Society“ (EHRA) gemeinsam mit der „European Cardiology Society“ (ESC) ein Register in die Wege geleitet (ELECTRa). Darin berichten 73 Zentren aus 19 europäischen Ländern über ihre Erfahrungen mit transvenösen Sondenextraktionen. Allerdings waren nur sieben Zentren aus Deutschland beteiligt, trotz der im europaweiten Vergleich hierzulande sehr hohen Fallzahlen.

Nach der neuesten Auswertung der Registerdaten darf man wohl beruhigt sein: Transvenöse Elektrodenextraktionen sind in aller Regel erfolgreich und komplikationsarm durchführbar.

Zu schweren prozedurbedingten Komplikationen kam es in 1,7% der insgesamt 3.510 transvenösen Sondenextraktionen, die zwischen November 2012 und März 2014 in einen der Zentren vorgenommen worden sind. Die Mortalität lag bei 0,5%.

Steigende Zahl an Sondenextraktionen

In den letzten Jahren hat die Anzahl an Elektrodenextraktionen deutlich zugenommen. Dieser Anstieg ist damit zu erklären, dass immer mehr Schrittmacher und ICDs implantiert werden und damit auch Device assoziierte Komplikationen häufiger werden, die eine Entfernung der Sonde notwendig machen.

Dringend erforderlich ist eine Sondenextraktion bei jeglichen Infektionen im Bereich der Elektroden und Aggregataschen, bei Hautperforationen durch das Gerät oder einer Endokarditis mit Befall der implantierten Elektrode (Klasse-I-Indikation). Aber auch technische Defekte, System-Upgrades oder eine funktionsunfähige Elektrode können eine Sondenextraktion erforderlich machen.

Wird sich für eine Entfernung der Sonde entschieden, erfolgt der Eingriff heutzutage in aller Regel über einen transvenösen Zugang. Die perkutane Sondenextraktion ist der schonendere und komplikationsärmere Eingriff als die operative Entfernung unter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine (HLM).

Gute Erfolgsaussichten

Die aktuellen Registerdaten bestätigen die guten Erfolgsaussichten des Verfahrens. In fast allen Fällen (95,7%) verlief die Entfernung der Sonde unter klinischen und echokardiografischen Aspekten erfolgreich, die Elektrode ließ sich also komplett aus dem Körper entfernen. In vielen Fällen gelang diese allerdings nur unter Zuhilfenahme von speziellen Werkzeugen. Nur in 27,3% der Fälle ließ sich die Elektrode rein durch manuellen Zug entfernen.

Häufig zum Einsatz kamen sog. „locking stylets“, mit denen sich die Zugkraft der Sonde erhöhen und damit Verwachsungen leichter lösen lassen. Auch auf spezielle Extraktionswerkzeuge wurde oft zurückgegriffen. Damit können Sondenverwachsungen oder starke Verkalkungen u. a. mechanisch oder via energiereichem Laserlicht („powered sheaths“)  gelöst werden.

Typische Komplikationen

Bei 37 Patienten kam es während der Sondenextraktion zu schweren Komplikationen (1,1%), in 21 Fällen (0,6%) traten diese postprozedural auf. Bei 49 Patienten waren deshalb eine Perikardpunktion, Thorakoskopie und ggf. auch eine Operation erforderlich; bei 28 Patienten war der Grund hierfür eine Myokardruptur, 15 Patienten hatten thorakale Gefäßverletzungen, bei zwei Patienten war es zu Myokard- und Gefäßverletzungen gekommen und bei dreien waren periphere Gefäßverletzungen aufgetreten. 17 Patienten verstarben während oder kurz nach dem Eingriff.

Als weitere Komplikationen wurden Herzinsuffizienz, Sepsis, Multiorganversagen, Arrhythmien, akute Verletzung der Vena cava superior, Darmverschlüsse und disseminierte intravasale Gerinnung beobachtet.  

Das Risiko für das Auftreten solcher Komplikationen scheine sowohl von elektrodenspezifischen als auch von prozedurbedingten Faktoren abzuhängen, berichten die Studienautoren um Dr. Maria Grazia Bongiorni von der Universitätsklinik in Pisa.

Expertise des Zentrums entscheidend

Eine entscheidende Rolle spielte die Expertise des Zentrums. So waren die intrahospitalen Komplikationsraten und die Sterblichkeit in erfahrenen Zentren (≥ 30 Sondenextraktionen pro Jahr) deutlich geringer als in Zentren mit weniger Durchsatz (2,4 vs. 4,1%, Odds Ratio, OR: 1,66). Die Autoren weisen allerdings darauf hin, dass diese Ergebnisse keine Rückschlüsse darüber zulassen, welche Anzahl an Elektrodenextraktionen in einem Zentrum pro Jahr mindestens vorgenommen werden sollten, um die Komplikationsraten zu senken. 

Neu war der Befund, dass der transfemorale Zugangsweg mit mehr Komplikationen einhergeht als andere Zugangswege, etwa über den originären Sondeneintritt (OR: 3,60).

Mehr Probleme bereitete zudem die Extraktion mehrerer Elektroden (OR: 2,47) oder von Sonden mit einer über zehnjährigen Laufzeit (OR: 4,0).

Indikationen für Sondenextraktionen

Die häufigste Ursache für eine Elektrodenentfernung waren immer noch Infektionen (52,8% der Fälle, 19,3% davon systemisch). Doch im Vergleich zu früheren Analysen hat der Anteil anderer Indikationsstellungen allerdings zugenommen. So stellten funktionslose Elektroden die zweithäufigste Ursache für eine Sondenentfernung dar. Mittlerweile scheine somit der generelle Konsens vorzuherrschen, solche Sonden zu entfernen, statt diese stillzulegen,  vermuten die Studienautoren.

Literatur

Bongiorni MG, Kennergren C, Butter C et al. The European Lead Extraction ConTRolled (ELECTRa) study: a European Heart Rhythm Association (EHRA) Registry of Transvenous Lead Extraction Outcomes, European Heart Journal;38(40):2995–3005; doi:10.1093/eurheartj/ehx080

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