Onlineartikel 05.04.2016

Herzstillstand: Sind notfallmäßige Antiarrhythmika von Nutzen?

Bei Patienten mit Kammerflimmern oder anderen nicht defibrillierbaren Kammertachykardien waren Amiodaron und Lidocain in einer großen, randomisierten Studie nicht besser als Placebo. Allerdings sind in einigen Endpunkten und Subgruppen doch Vorteile der Behandlung zu erkennen.

An der nordamerikanischen Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study (ALPS) nahmen 3.026 Patienten mit Kammerflimmern oder anderer reanimationspflichtigen Kammertachykardien teil, die außerhalb des Krankenhauses aufgetreten waren und bei denen wiederholte elektrische Defibrillationen keinen Erfolg zeigten. Notärzte bzw. in den USA Paramedics injizieren diesen Patienten mit dem Ziel einer Rhythmusstabilisierung üblicherweise Antiarrhythmika, meist Amiodaron, wofür es bisher allerdings wenige harte Daten gibt.

Die ALPS-Studie, deren Ergebnisse vom Studienleiter Prof. Peter J. Kudenchuk bei der Jahrestagung des American College of Cardiology (ACC) vorgestellt und zeitgleich im New England Journal of Medicine publiziert wurden, trat an, das zu ändern. Ziel war es, zu zeigen, ob die Antiarrhythmika dazu führen, dass mehr Patienten als bei Placeboinjektionen das Krankenhaus am Ende wieder lebend verlassen (primärer Endpunkt).

Wichtigster sekundärer Endpunkt war der Grad der Behinderung, gemessen mit der modified Rankin Scale (mRS). Außerdem wurde analysiert, wie viele Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus noch am Leben waren.

In der Gesamtschau ohne Effekt

In der Gesamtschau profitierten die Patienten im Hinblick auf den primären Endpunkt nicht signifikant von der Behandlung mit den rhythmusstabilisierenden Medikamenten. 24,4 % der Patienten, die Amiodaron erhalten hatten, überlebten bis zur Krankenhausentlassung. Bei Lidocain-Therapie waren es 23,7 % und bei Placebo-Therapie 21 %. Der Unterschied zu Placebo war jeweils nicht statistisch signifikant, wobei zumindest bei Amiodaron die Signifikanz nur knapp verfehlt wurde (p=0,08).

Auch beim sekundären Endpunkt fand sich in der Gesamtschau kein statistisches Signal: 18,8 % der Patienten in der Amiodaron-Gruppe hatten am Ende einen mRS-Wert von 3 oder besser, gegenüber 16,6 % in der Placebo-Gruppe und 17,5 % bei Lidocain-Therapie.

Detailanalyse mit günstigeren Ergebnissen

Heißt das jetzt, dass Antiarrhythmika bei reanimationspflichtigen ventrikulären Tachykardien nicht mehr eingesetzt werden sollten? Eher nicht, denn in der Detailanalyse gab es an vielen Punkten Vorteile für die medikamentöse Behandlung.

So zeigte sich in der präspezifizierten Subgruppe der Patienten, bei denen der Herzstillstand im Beisein von anwesenden Zeugen stattfand, ein signifikanter Vorteil hinsichtlich des primären Endpunkts sowohl für Amiodaron (27,7 vs. 22,7%; p = 0,04) als auch für Lidocain (27,8 vs. 22,7%; p = 0,03). Das betraf immerhin mehr als zwei Drittel aller Patienten. Die Annahme sei, dass Patienten, bei denen der Herzstillstand unter Zeugen stattfindet, notfallmäßig versorgt würden und dass die Antiarrhythmika dann besser wirkten, so Kudenchuk.

Votum pro Antiarrhythmika

Einen statistisch signifikanten Vorteil auf Ebene der Gesamtpopulation gab es außerdem beim Anteil der Patienten, die bei Krankenhausaufnahme noch am Leben waren. Das waren 45,7 % in der Amiodaron-Gruppe, 47 % in der Lidocain-Gruppe und 39,7 % in der Placebo-Gruppe (p = 0,01 bzw. p < 0,001). Die antiarrhythmische Behandlung hat also zumindest dazu geführt, dass mehr Patienten lebend das Krankenhaus erreichen – obwohl die Patienten in den Verumgruppen insgesamt weniger Defibrillatorschocks benötigten.

Vor dem Hintergrund all dieser Daten sprach sich Kudenchuk in Chicago klar für den Einsatz der Medikamente aus: Auf Basis der APLS-Studie sei davon auszugehen, dass USA-weit pro Jahr etwa 1800 Patienten dadurch das Leben gerettet werden könne. 

Literatur

Kudenchuk PJ et al. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. New Engl J Med. 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1514204

Jahrestagung des American Colle of Cardiology; Pressekonferenz; 4. April 2016; 9.30h