Onlineartikel 27.10.2015

Hoch sensitives Troponin I überzeugt erneut in großer Kohorte

Mit einem hoch sensitiven Troponin-I-Assay können Myokardinfarkte bei Nutzung eines Grenzwerts von 5 ng/l bei einem relevanten Anteil der Notfallpatienten schon bei der Aufnahme ausgeschlossen werden. Voraussetzung ist, dass die Symptome schon zwei Stunden bestehen.

Eine weitere große Kohortenstudie mit 6.304 konsekutiv rekrutierten Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom (ACS) liefert Daten zur Aussagekraft des hoch sensitiven Troponin-I-Assays. Es handelt sich um eine schottische Kohorte aus vier Krankenhäusern der Schwerpunkt- und Maximalversorgung. Die in der Zeitschrift The Lancet publizierte Studie ergänzt unter anderem die von PD Dr. Dirk Westermann vom Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf beim europäischen Kardiologenkongress in London Ende August vorgestellte BACC-Studie.

In der BACC-Studie war ein 1-Stunden-Algorithmus für hoch sensitives Troponin I evaluiert worden, der mit einem Grenzwert von 6 ng/l arbeitete. Auf Basis dieses Grenzwerts in zwei Messungen zum Aufnahmezeitpunkt und eine Stunde später konnte bei 40% der Patienten mit Verdacht auf ACS diese Diagnose innerhalb einer Stunde ausgeschlossen werden. Der negativ-prädiktive Wert betrug dabei 99,7%.

Die Schotten sind noch einen Schritt weiter gegangen. Sie haben mit 5 ng/l einen noch niedrigeren Grenzwert gewählt in der Hoffnung, das ACS bei Patienten mit anderen Diagnosen schon mit einer einzigen Messung bei Aufnahme ausschließen zu können. Auch das scheint innerhalb gewisser Grenzen zu funktionieren.

Bei Patienten, die früh kommen, sind serielle Messungen weiterhin zwingend

Für die Hauptkohorte wurden 4.870 Patienten berücksichtigt, der Rest diente der Validierung. Von diesen 4.870 Patienten hatten 3.799 im Aufnahme-EKG keinen Myokardinfarkt. Bei 61% dieser Patienten war das hoch sensitive Troponin I bei Aufnahme unter 5 ng/dl. Diese Patienten entwickelten auch im Gefolge in aller Regel kein primäres Endpunktereignis, definiert als Typ-1-Myokardinfarkt innerhalb von 30 Tagen oder kardialer Tod. Der negativ prädiktive Wert bezogen auf diesen Endpunkt betrug 99,6% und war unabhängig von Alter, Geschlecht, Risikofaktoren, kardiovaskulären Vorerkrankungen und auch von Ischämiezeichen im EKG. Das präspezifizierte Ziel waren 99,5%. In zwei unabhängigen Validierungskohorten konnte dieses Resultat bestätigt werden.

Eine Ausnahme gab es allerdings doch: Bei Patienten, bei denen der Beginn der Brustschmerzen zum Zeitpunkt der Troponin-Messung weniger als zwei Stunden zurück lag, betrug der negativ prädiktive Wert nur 97,6%. Die Autoren betonen, dass sie aufgrund der Größe ihrer Kohorte und der streng konsekutiven Rekrutierung der Auffassung sind, dass ihre Ergebnisse für Krankenhäuser der Schwerpunkt- und Maximalversorgung repräsentativ und verallgemeinerbar sind.

In einem begleitenden Editorial bezeichnen die Notfallmediziner Louise Cullen, William Parsonage und Martin Than aus Australien die Ergebnisse als richtungsweisend. Sie machen allerdings darauf aufmerksam, dass in Krankenhäusern, in denen die Troponin-Messung sehr schnell nach Aufnahme erfolgt, serielle Troponin-Messungen Standard bleiben dürften, weil die erste Messung dann in der Regel innerhalb des offenbar neuralgischen 2-Stunden-Fensters nach Symptombeginn erfolgt. In der schottischen Studie wurde das hoch sensitive Troponin I im Median 54 min nach Erstkontakt mit der Notaufnahme gemessen. 

Literatur

Shah AS et al. High-sensitivity cardiac troponin I at presentation in patients with suspected acute coronary syndrome: a cohort study. Lancet. 2015 Oct 7. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00391-8

Cullen L et al. Myocardial infarction: rapid ruling out in the emergency room. Lancet. 2015 Oct 7. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00449-3