Nachrichten 19.05.2020

ESUS-Patienten: Antikoagulation auf Basis der Vorhoffibrose?

Weiter Rätselraten um unklare embolische Schlaganfälle: Eine Vorhoffibrose scheint das Risiko erneuter Schlaganfälle zu erhöhen. Könnte das therapierelevant sein?

Unklare embolische Schlaganfälle (ESUS) machen Schätzungen zufolge rund ein Viertel aller ischämischen Schlaganfälle aus. Vorhofflimmern gilt als mögliche Ursache.

Tatsächlich werde aber auch bei längerfristigem Rhythmusmonitoring nur bei etwa einem Drittel der ESUS-Patienten Vorhofflimmern gefunden, sagte Prof. Nazem Akoum, Direktor des Vorhofflimmern-Programms an der Universität Washington.

Bei der Tagung Heart Rhythm 2020 der Heart Rhythm Society (HRS) berichtete Akoum über eine prospektive Kohortenstudie mit insgesamt 201 Patienten und Probanden der Universitäten von Washington State und Utah sowie des Klinikums Coburg. 100 Teilnehmer hatten Vorhofflimmern, bei 101 Teilnehmern war kein Vorhofflimmern bekannt. Von den Patienten ohne Vorhofflimmern waren 35 gesund, 51 hatten einen ESUS erlitten und 15 bildeten eine Kontrollgruppe mit lakunärem Schlaganfall. In der Vorhofflimmer-Gruppe hatte die Hälfte der Patienten eine Schlaganfallanamnese, die andere Hälfte nicht.

Vorhoffibrose als gemeinsame Ursache für Vorhofflimmern und ESUS

Die Wissenschaftler interessierten sich für die Frage, inwieweit eine per MRT über eine späte Gadolinium-Anreicherung im Vorhofmyokard diagnostizierte Vorhoffibrose prädiktiv für einen erneuten Schlaganfall sein könnte. Die Hypothese, wonach eine Vorhoffibrose eine Art gemeinsame Ursache von sowohl Vorhofflimmern als auch von ESUS sein könnte, hat in den letzten anderthalb Jahren zunehmend Anhänger gefunden. Sie würde implizieren, dass auch ohne manifestes Vorhofflimmern das Risiko kardialer Embolien erhöht sein kann.

In ihrer Untersuchung konnten die Wissenschaftler zeigen, dass eine Vorhoffibrose, quantifiziert anhand der Utah-Klassifikation, sowohl bei ESUS-Patienten als auch bei Vorhofflimmern verstärkt auftritt. So zeigten die gesunden Kontrollprobanden im Mittel einen Vorhoffibrose-Score im MRT von 8,1%, gegenüber 14,7% bei den ESUS-Patienten, 16% bei den Patienten mit Vorhofflimmern und 17,9% bei den Patienten mit Vorhofflimmern und Schlaganfallanamnese. Der Wert beschreibt, wie umfangreich das Vorhofmyokard durchschnittlich fibrosiert ist.

Ab diesem Wert war das Schlaganfallrisiko deutlich erhöht…

Bei einem Follow-up-Zeitraum von 30 Monaten entwickelten 9,8% der 51 ESUS-Patienten im Mittel nach 7 Monaten einen erneuten Schlaganfall. Diese Patienten hatten einen überdurchschnittlichen Vorhoffibrose-Score von im Mittel 15,5%. Ebenfalls 9,8% der ESUS-Patienten entwickelten neu Vorhofflimmern, und auch bei diesen Patienten war der Vorhoffibrose-Score mit im Mittel 19,6% überdurchschnittlich.

Auf Basis dieser und älterer Daten haben die beteiligten Kardiologen und Neurologen einen Cut-off-Wert für den Vorhoffibrose-Score von 12% definiert. Bei jenen 31 ESUS-Patienten mit einem Vorhoffibrose-Score von 12% oder mehr war das Risiko, einen erneuten Schlaganfall zu erleiden, mehr als dreimal so hoch wie bei jenen 20 ESUS-Patienten mit Vorhoffibrose-Score kleiner 12%. Das war auch statistisch signifikant. (p=0,045)

…und das Sterberisiko viermal höher

Auch beim Gesamtüberleben schnitten die Patienten mit stärker fibrosierten Vorhöfen schlechter ab, das Sterberisiko war rund vierfach erhöht. Hier wurde die statistische Signifikanz bei nur sehr kleinen Patientenzahlen aber nicht erreicht. Jetzt sind prospektive Studien bei ESUS-Patienten in Planung, die eine Vorhoffibrose als Kriterium für die Auswahl der sekundärpräventiven Strategie nutzen sollen.

Literatur

Akoum N. Atrial fibrosis predicts recurrent stroke or new atrial fibrillation in patients with embolic stroke of undetermined source – a multi-center study. Heart Rhythm Society Scientific Sessions 2020 (HRS 2020 Scientific Sessions virtual). Abstract D-LBCT03-04. Vortrag: https://www.youtube.com/watch?v=23VH2d72NDA&feature=youtu.b

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