Nachrichten 05.12.2019

Cholesterin: Neues Modell sagt kardiovaskuläres Lebenszeitrisiko präzise voraus

Eine sehr langfristige Auswertung von 44 kardiovaskulären Risikokohorten befeuert Diskussionen um die Lipidsenkung in der Primärprävention. Schon gering erhöhte non-HDL-Cholesterinwerte in jungen Jahren schlagen stark aufs Langzeitrisiko durch.

Kardiovaskuläre Risiken werden meist auf zehn Jahre bezogen. Das macht es schwierig, langfristige Effekte einer lipidsenkenden Primärprävention abzuschätzen. Eine jetzt unter Leitung von Prof. Dr. Stefan Blankenberg vom UKE Hamburg im Rahmen des Multinational Cardiovascular Risk Consortium vorgelegte Neuauswertung von insgesamt knapp 400.000 Individuen zahlreicher Kohortenstudien aus aller Welt schafft Abhilfe: Abhängig von Alter, Geschlecht und sonstigen Risikofaktoren kann das mit erhöhten non-HDL-Cholesterinwerten vergesellschaftete Risiko für ein ischämisches Koronarereignis oder einen ischämischen Schlaganfall bis zum 75. Lebensjahr präzise abgeschätzt werden.

Follow-up von bis zu 43 Jahren

Die Stärke der von der EU, dem britischen MRC und dem deutschen DZHK finanzierten Analyse sind die langen Zeiträume: Berücksichtigt wurden Individuen ohne bekannte kardiovaskuläre Erkrankung zu Studienbeginn mit bis zu 43 Jahren Follow-up-Zeitraum, im Median 12,8 Jahre. Die Daten zeigen zum einen, dass das Risiko, bis zum 75. Lebensjahr ein KHK-assoziiertes Ereignis oder einen Schlaganfall zu erleiden, mit zunehmenden non-HDL-Leveln mehr oder weniger linear steigt. Sie belegen aber vor allem die hohe prognostische Relevanz erhöhter non-HDL-Cholesterinspiegel in jungen Jahren.

So lässt sich anhand des Risikomodells beispielsweise ablesen, dass Männer unter 45 Jahren mit non-HDl-Level von 3,7 bis < 4,8 mmol/l (143 bis < 185 mg/dl) und maximal einem zusätzlichen Risikofaktor ein kardiovaskuläres Langzeitrisiko von 19% haben, bei zwei oder mehr zusätzlichen Risikofaktoren sind es 28,8%. Bei niedrigem non-HDL < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl) beträgt das Risiko nur 11,8% bzw. 18,9%. Ähnlich bei jungen Frauen: Hier liegen die Risiken bei einem wie oben erhöhten non-HDL bei 8,8% bzw. 15,6%, gegenüber nur 5,7% bzw. 12,3% bei niedrigem non-HDL.

In den höheren Alterskohorten sind die Risiken geringer, wobei hier zu berücksichtigen ist, dass es sich in der Analyse ausschließlich um Individuen handelte, die zu Beginn keine bekannte kardiovaskuläre Erkrankung aufwiesen. „Das höhere Risiko bei jungen Menschen könnte damit zusammenhängen, dass sie den schädlichen Lipiden im Blut länger ausgesetzt sind“, so Prof. Dr. Barbara Thorand vom Helmholtz Zentrum München.

Lipidsenkung in jungen Jahren könnte von großem Nutzen sein

Insgesamt ist die Botschaft, dass in jungen Jahren das kardiovaskuläre Langzeitrisiko am höchsten ist und auch relativ am stärksten zulegt, wenn der non-HDL-Level steigt. Dies impliziert, dass der Nutzen einer Lipidsenkung bei jungen Menschen besonders groß sein könnte. Auch das haben die Experten versucht zu modellieren, auf Basis existierender Studien zur Lipidsenkung und unter der Hypothese, dass eine langfristig stabile Absenkung des non-HDL auf die Hälfte des Ausgangswerts gelingt.

Werden diese Annahmen zugrunde gelegt, dann könnte der langfristige Nutzen einer frühen Absenkung des non-HDL-Cholesterins gewaltig sein. Für die geschilderte Kohorte der unter 45jährigen Männer mit non-HDl-Level von 3,7 bis < 4,8 mmol/l und zwei oder mehr zusätzlichen Risikofaktoren ließe sich das Langzeitrisiko von 28,8% auf 6,4% senken, bei den entsprechenden Frauen wäre es eine Absenkung von 15,6% auf 3,6%, also grob gerechnet um drei Viertel. Bei über 60jährigen würde das Risiko (im Primärpräventionsszenario) dagegen „nur“ um rund die Hälfte sinken.

In letzter Konsequenz werfen die Ergebnisse die Frage auf, die auch Prof. Dr. Jennifer Robinson von der Universität Iowa in einem begleitenden Editorial diskutiert, nämlich ob die Indikation für eine Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse nicht stärker am Langzeitrisiko als am 10-Jahres-Risiko festgemacht werden sollte. Je nachdem, wie die Grenzen gezogen werden, würde das die Zielgruppe für die Primärprävention tendenziell ausweiten.

Literatur

Brunner FJ et al. Application of non-HDL cholesterol for population-based cardiovascular risk stratification: results from the Multinational Cardiovascular Risk Consortium. Lancet 2019. 3. Dezember 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32519-X

Robinson JG. The next treatment paradigm in cardiovascular disease prevention? Lancet 2019. 3. Dezember 2019. 10.1016/S0140-6736(19)32949-6

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