Neue Hypertonie-Leitlinien: Wie Patienten mit Bluthochdruck heute behandelt werden sollten

Bluthochdruck in der Bevölkerung ist ein zunehmendes Problem: Betrug die Zahl der Menschen mit systolischen Blutdruckwerten > 140 mmHg im Jahr 2015 weltweit noch rund 950  Millionen, werden davon nach Schätzungen im Jahr 2025 schon rund 1,5 Milliarden Menschen betroffen sein, sagte Professor Felix Mahfoud vom Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg/Saar auf einer Pressekonferenz bei der DGK-Jahrestagung 2019 in Mannheim.

Blutdrucksenkung ist eine der wichtigsten Maßnahmen, um Komplikationen wie Schlaganfall, Demenz, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz vorzubeugen. Die 2018 erneut aktualisiert ESC-Leitlinien sollen dazu beitragen, dieses Ziel besser zu erreichen.

Ein wichtiger Aspekt der neuen ESC-Leitlinien ist zunächst einmal, dass in einem Punkt nichts geändert wurde. Im Gegensatz zu den US-amerikanischen Leitlinien, in denen 2017 eine Absenkung der Grenze für Bluthochdruck auf systolisch 130 mmHg vorgenommen wurde, beinhalten die neuen europäische Leitlinien nämlich keine Änderung der Hypertonie-Definition. Als Hypertonie werden  auch weiterhin Blutdruckwerte von über 140/90 mmHg und bei über 80-jährigen Menschen von über 160/90 mmHg klassifiziert, berichtete Mahfoud.

Aus europäischer Sicht reichen die vorliegenden epidemiologischen oder klinischen Daten nicht aus, um eine Änderung der Hypertonie-Definition zu rechtfertigen. In den USA sind als Begründung für die Neu-Definition vor allem die Ergebnisse der SPRINT-Studie bemüht worden.

Die zuvor eingenommene Position, zur Diagnosestellung allein die Praxisblutdruckmessung als Goldstandard zu empfehlen, ist verlassen worden: Aufgewertet wurde diesbezüglich in den neuen ESC-Leitlinien die Messung außerhalb der Praxis – sei es in Form der 24-Stunden-Langzeitmessung (ABPM) oder der häuslichen Selbstmessung. Dadurch wird eine bessere Erkennung der häufigen Praxishypertonie („Weißkittelhochdruck“) und der maskierten Hypertonie möglich.

Dass eine  effektive Blutdrucksenkung Patienten mit Hypertonie prognostisch nützt, sei gut dokumentiert, betonte Mahfoud. Eine Metaanalyse von Daten aus 123 Studie zufolge verringert sich pro 10 mmHg systolische Blutdrucksenkung unabhängig vom Ausgangsblutdruck das Risiko für einen Schlaganfall um 27%, für Herzinsuffizienz um 28% und für eine schwerwiegende kardiovaskuläre Erkrankung um 20%. Eine entsprechende Blutdrucksenkung sei zudem mit eine relativen Abnahme der Mortalität um 13% assoziiert, berichtete Mahfoud.

Während die Leitlinien von 2013 noch einen generellen Blutdruckzielwert von <140/90 mmHg beinhalteten, wird in den aktualisierten Leitlinien ein Zielwert von 130/80 mm Hg und niedriger bei Patienten unter 65 Jahren empfohlen. Allerdings sollte die systolische Grenze von 120 mmHg nicht unterschritten werden. Der diastolische Zielblutdruckwert liegt generell und altersunabhängig bei <80 mmHg, er sollte aber nicht unter70 mmHg fallen.

Der enger gewordene Zielkorridor für die Blutdrucksenkung bewegt sich somit nun für die meisten Patienten zwischen 120 und 130 mmHg systolisch und 70 bis 80 mmHg diastolisch. Diese Leitlinien-Änderung resultiert aus neuen Studiendaten, die dafür sprechen, dass bei diesen Werten das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen am niedrigsten ist. Für ältere Patienten über 65 Jahre gilt ein systolischer Zielblutdruckbereich zwischen 130 und 140 mmHg.

Neu in den aktualisierten Leitlinien ist auch die Empfehlung, dass die meisten Patienten als antihypertensive Therapie von Anfang an eine duale Wirkstoff-Kombination erhalten sollten. Dabei wird zu einer initialen Zweifach-Fixkombination aus ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker plus Kalziumantagonist oder Diuretikum geraten. Eine initiale Monotherapie sollte nur noch bei Niedrigrisiko-Patienten mit Hypertonie Grad 1 (systolisch <150 mmHg) oder sehr alten und gebrechlichen Patienten erwogen werden.

Bei unzureichender Blutdruckeinstellung unter dualer Therapie sollte im nächsten Schritt eine Dreifach-Fixkombination aus ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker plus Kalziumantagonist plus Diuretikum zum Einsatz kommen.

Führt auch die Dreifach-Kombi zu keiner zufriedenstellenden Blutdruckkontrolle, liegt per definitionem eine therapieresistente Hypertonie vor. Für die Therapieeskalation kommen dann der Aldosteronantagonisten Spironolacton (ggf. in Kombination mit anderen Diuretika, einem Alphablocker oder Betablocker) infrage. Die Therapie mit einem Betablocker wird in den neuen Leitlinien primär bei Patienten mit kardialer Komorbidität (Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Myokardinfarkt oder Vorhofflimmern) sowie bei jüngeren Frauen, die schwanger sind oder eine Schwangerschaft planen.

Mahfoud  sprach als Thema auch das Langzeitrisiko für weißen Hautkrebs unter Behandlung mit dem Thiazid-Diuretikum  Hydrochlorothiazid (HCT) an. Skandinavische pharmakoepidemiologische Langzeitstudien hatten eine entsprechende Risikozunahme nahegelegt. Nach Einschätzung von Mahfoud ist eine generelle Therapieumstellung aller mit HCT behandelten Patienten nicht erforderlich. Sie sollte individuell geprüft werde. Mögliche Alternativen seinen Chlortalidon und Indapamid, für die jedoch keine Daten zum Hautkrebsrisiko vorliegen.

Bei Einnahme von HCT sei zu empfehlen, die Haut regelmäßig auf neue Hautveränderungen hin zu beobachten und auf einen ausreichenden UV-Sonnenschutz zu achten. Generell hält Mahfoud weitere Studien zum Krebsrisiko unter Behandlung mit Antihypertensiva für notwendig.