Nachrichten 31.08.2017

Pulmonale Hypertonie bei Klappenerkrankungen: Hier schadet Sildenafil!

Recht häufig bleibt eine pulmonale Hypertonie nach einer Herzklappenoperation weiter bestehen. Von einer Sildenafil-Gabe ist in diesen Fällen abzuraten. Der PDE-5-Hemmer schadet hier mehr, als dass er nutzt.

PDE-5-Inhibitoren sind bei vielen Formen der pulmonalen Hypertonie (PH) klinisch indiziert. Zur Behandlung einer pulmonalen Hypertonie aufgrund von Herzklappenerkrankungen ist diese Substanzklasse allerdings nicht zu empfehlen. Wie sich in der SIOVAC-Studie gezeigt hat, verschlechtert sich der Zustand der Patienten nach einer Sildenafil-Gabe deutlich.

Patienten mit Herzklappenerkrankungen entwickeln häufig eine pulmonale Hypertonie. Es kommt zu einem Rückstau von Blut in der Lunge, weshalb der pulmonalarterielle Druck ansteigt. Langfristig führt diese Druckerhöhung zu einem irreversiblen Umbau der Lungengefäße mit zunehmender Fibrosierung.

Daher kommt es nicht selten vor, dass eine PH auch nach einer operativen  Klappenkorrektur bestehen bliebt. Wie Dr. Javier Bermejo auf dem ESC-Kongress erläuterte, sei das Sterberisiko der Patienten dann deutlich erhöht. Bisher gebe es aber für diese Form der PH keine gezielte medikamentöse Behandlung.

Pulmonale Hypertonie nach Herzklappen-OP häufig

Gelegentlich wird hier daher Sildenafil als Off-Label-Therapie eingesetzt. „Davon ist nun abzuraten“, betonte der Kardiologe aus Madrid.

Denn nach Gabe des PDE-5-Hemmers war die Gefahr, dass sich der Zustand der Patienten verschlechtert, doppelt so hoch wie mit Placebo. Nach sechs Monaten kam es zu deutlich mehr Todesfällen und Klinikeinweisungen aufgrund einer Herzinsuffizienz. Die Herzinsuffizienz-Symptomatik und der generelle Gesundheitszustand der Patienten verschlechterten sich eher.

Mehr Schaden als Nutzen

Warum nützt der PDE-5-Hemmer bei anderen PH-Typen und richtet bei dieser Form solchen Schaden an? Wie Bermejo ausführte, ist es bei der Pulmonalen Hypertonie wichtig, zwischen den verschiedenen Subtypen zu unterscheiden. Bei Patienten mit Klappenerkrankungen liege meist eine kombinierte postkapilläre und präkapilläre pulmonale Hypertonie vor. Wahrscheinlich würde Sildenafil hier über die Zeit zu einer Steigerung des Herzzeitvolumens und damit zu einer Erhöhung des Pulmonalarteriendrucks führen.

Von spezifischen PH-Therapien wird hier abgeraten

So wird auch in der Köl­ner Konsensuskonferenz empfohlen, ge­zielte PH-Therapien nur bei Patienten mit Linksherzerkrankungen anzuwenden, wenn die präkapilläre Komponen­te im Vordergrund der Erkrankung steht und andere Ursachen für eine PH ausgeschlossen wurden.

In der randomisierten doppelblinden SIOVAC-Studie wurden 170 Patienten ein Jahr nach einer erfolgreichen Korrektur einer Herzklappenerkrankung (zu 91% die Mitralklappe) aufgrund eines erhöhten pulmonalarteriellen Drucks (≥ 30 mmHg) entweder mit Sildenafil oder Placebo behandelt. Der mittlere Wedge-Druck lag bei 23 bzw. 22 mmHg. Nach drei und sechs Monaten wurde der klinische Zustand sowie echokardiografische und MR-Parameter erfasst.

Literatur

Hot Line: Late-Breaking Clinical Trials 3 “Effect of Sildenafil on Clinical Outcomes in Patients with Corrected Valvular Heart Disease and Residual Pulmonary Hypertension”, ESC-Kongress, 28.08.2017 in Barcelona

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