Nachrichten 22.01.2019

Betablocker bei stabiler KHK: Wird der Nutzen überschätzt?

Betablockern wird auch bei stabiler KHK häufig ein prognostischer Nutzen zugutegehalten. Wenn überhaupt, profitiert aber wohl nur eine Minderheit der Patienten von einer Prognoseverbesserung durch diese Therapie, legen neue Studienergebnisse nahe.

Betablocker werden wegen ihrer guten antianginösen und antiischämischen Wirkung seit langem in den Leitlinien als First-Line-Therapie bei stabiler KHK empfohlen. Ausgehend von Ergebnissen älterer und nicht mehr zeitgemäßer Studien bei Postinfarkt-Patienten wird häufig unterstellt, dass Betablocker bei dieser Indikation über die Symptome hinaus auch die Prognose der Patienten verbessern. Randomisierte placebokontrollierte Studien, die einen entsprechenden Nutzen belegen, gibt es aber nicht. Und es ist nicht zu erwarten, dass sich daran in absehbarer Zeit etwas ändern wird.

Zweifel an der Wertschätzung

Somit können zur Klärung der Frage derzeit bestenfalls Beobachtungsstudien und Post-hoc-Analysen herangezogen. Ihre Ergebnisse haben in jüngster Zeit allerdings eher Zweifel an der Wertschätzung von Betablockern als allgemein prognoseverbessernde Therapie bei stabiler KHK bestärkt. Jüngstes Beispiel ist eine auf Basis von Daten der Registerstudie CLARIFY vorgenommene Analyse einer internationalen Forschergruppe um den französischen Kardiologen Prof. Gabriel Steg aus Paris.

Auch diese Arbeitsgruppe kommt wie schon andere zuvor zu dem Ergebnis, dass eine Behandlung mit Betablockern bei klinisch stabilen KHK-Patienten mit keiner Abnahme der Gesamtmortalität, der kardiovaskulären Mortalität oder der Herzinfarktrate assoziiert war – außer bei Patienten, die im ersten Jahr nach einem akuten Herzinfarkt in die Studie aufgenommen worden waren. Für Kalziumantagonisten konnte in Übereinstimmung mit Ergebnissen randomisierter Studien kein Bezug zu einer niedrigeren Mortalität nachgewiesen werden – auch nicht bei Patienten mit Myokardinfarkt.

Daten von 22.000 Patienten analysiert

Steg und seine Kollegen haben bei 22.006 Patienten mit stabiler KHK, die 2009 und 2010 in 45 Ländern in das CLARIFY-Register aufgenommen worden waren, in einem Zeitraum von fünf Jahren den klinischen Verlauf in Abhängigkeit von der Einnahme von Betablockern oder Kalziumantagonisten untersucht. Das Hauptaugenmerk lag dabei auf der Gesamtsterblichkeit;  sekundäre  Endpunkte bildeten die kardiovaskuläre Mortalität und die Kombination von kardiovaskulären Todesfällen und nicht tödlichen Herzinfarkten. Von den Studienteilnehmern waren 77.9% initial mit einem Betablocker und 26,7% mit einem Kalziumantagonisten behandelt worden.

Mortalität mit Betablockern im Allgemeinen nicht niedriger

Nach Adjustierungen für multiple Variablen – darunter auch die linksventrikuläre Auswurffraktion – ergab die Analyse, dass eine Behandlung mit Betablockern bezüglich der untersuchten Endpunkte  insgesamt mit keinen klinischen Vorteilen einherging: Weder die Gesamtmortalitätsrate (7.8% vs. 8.4%, Hazard Ratio 0,94, 95% Konfidenzintervall 0,84–1,06; p = 0,30) noch die Rate für die kardiovaskuläre Mortalität (5,0% vs. 5,4%; HR 0,91, 95% CI 0,79–1,05; p = 0,20) oder die kombinierte Rate für kardiovaskuläre Todesfälle und nicht tödliche Herzinfarkte (7,4% vs. 7,0%; HR 1,03, 95% CI 0,91–1,16; p = 0,66) war signifikant niedriger als in der Gruppe ohne Betablocker-Therapie.

Nur in einer Subgruppe derjenigen KHK-Patienten, die bereits einen Herzinfarkt erlitten hatten, sah das Ergebnis in Abhängigkeit vom zeitlichen Abstand zum Infarktereignis besser aus: Zumindest bei

Patienten, die innerhalb des ersten Jahres nach einem akuten Myokardinfarkt in das Register aufgenommen worden waren, war im Fall einer Behandlung mit Betablockern sowohl die  Gesamtmortalitätsrate  (7.0% vs. 10,3%; HR 0,68, 95% CI 0,50–0,91; p = 0,01) als auch die kardiovaskuläre Mortalität (4.5% vs. 8.5%; HR 0,52, 95% CI 0,37–0,73; p = 0,0001)  sowie die Rate an kardiovaskulären Todesfällen und nicht tödlichen Herzinfarkten (7,2% vs. 10,3%; HR 0,69, 95% CI 0,52–0,93; p = 0,01) jeweils signifikant niedriger. Ähnliche Unterschiede bezüglich des prognostischen Nutzens bei stabilen KHK-Patienten mit und ohne Herzinfarkt waren auch schon in vorangegangenen Studien beobachtet worden.

Nutzen abhängig von der Sympathikus-Aktivierung?

Steg und seine Mitautoren erinnern daran, dass Betablocker ihren prognostischen Nutzen in klinischen Situationen unter Beweis gestellt haben, in denen von einer neurohumoralen Sympathikus-Aktivierung auszugehen ist – so bei linksventrikulärer Dysfunktion, Herzinsuffizienz und akutem Myokardinfarkt. Dass ein solcher Nutzen bei  Patienten mit stabiler KHK ohne linksventrikuläre Dysfunktion und bei KHK-Patienten mit schon weiter zurückliegendem Herzinfarkt augenscheinlich nicht vorhanden ist, ist nach ihrer Ansicht vermutlich darauf zurückzuführen, dass in diesen Fällen keine Sympathikus-Aktivierung vorliegt.

Fazit für die Praxis: Eine Prognoseverbesserung durch Betablocker bei KHK-Patienten ist wohl am ehesten im ersten Jahr nach einem akuten Myokardinfarkt zu erwarten. Bei stabilen KHK-Patienten mit weiter zurückliegenden Herzinfarkt oder KHK-Patienten ohne Herzinfarkt haben Betablocker ebenso wie Kalziumantagonisten den Status einer symptomatischen Therapie. Von einer Reduktion der Mortalität ist in diesen Fällen nicht auszugehen.

Literatur

Sorbets E. et al.: β-blockers, calcium antagonists, and mortality in stable coronary artery disease: an international cohort study. European Heart Journal 2018, ehy811, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy811

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