Hilft die Denervierung der Lungenarterien bei sekundärer pulmonal-arterieller Hypertonie?

In der randomisierten, Sham-kontrollierten PADN-5-Studie aus China profitierten Patienten mit Linksherzinsuffizienz und kombinierter pulmonaler Hypertonie von einer Denervierung. Ein neuer Standard ist das aber noch nicht.

An der PADN-5-Studie nahmen 98 Patienten mit chronischer Linksherzinsuffizienz und kombinierter prä- und postkapillärer pulmonalarterieller Hypertonie (CpcPH) teil. Eine solche Erhöhung des Lungendrucks ist ein sehr ungünstiger prognostischer Marker bei der Linksherzinsuffizienz. Konkret wurden Patienten berücksichtigt, die einen mittleren pulmonalarteriellen Druck von mindestens 25 mmHg sowie einen pulmonalen kapillären Wedge-Druck von über 15 mmHg aufwiesen, außerdem einen pulmonalen Widerstandsindex (PVR) von mehr als drei Woods-Einheiten.

Studie mit Sham-Prozedur

Im Therapiearm der PADN-5-Studie erfolgte eine pulmonalarterielle Denervierung (PADN) in der perikonjunktionalen Region zwischen distalem pulmonalarteriellen Hauptstamm und dem Abgang der linken Pulmonalarterie. Abladiert wurde für 120 Sekunden mit einer Temperatur von mindestens 45°C und einer Leistung von maximal 20 Watt. Im Kontrollarm wurde eine Sham-Prozedur durchgeführt, bei der der Katheter platziert und an einem Generator befestigt, aber keine Energie abgegeben wurde. Im Kontrollarm, nicht aber im Interventionsarm, erhielten die Patienten nach dem Eingriff Sildenafil in einer Dosis von zunächst 20 mg und dann 40 mg dreimal am Tag für sechs Monate. In beiden Armen wurde die Herzinsuffizienz zudem nach Leitlinie behandelt.

Vielversprechend, aber....

Primärer Endpunkt der Studie war die 6-Minuten-Gehstrecke am Ende des sechsmonatigen Follow-up-Zeitraums. Sie stieg in der Interventionsgruppe von 351 auf 434 Meter, also um etwa ein Fünftel. In der Kontrollgruppe ging es dagegen nur um knapp 5% von 344 auf 359 Meter nach oben. Dieser Unterschied war statistisch signifikant (p<0,001). Der Vorteil war zudem sowohl bei Patienten mit erhaltener EF (HFpEF) als auch bei Patienten mit reduzierter EF (HFrEF) nachweisbar. Was die hämodynamischen Parameter anging, fiel im Vergleich zur Sildenafil-Gruppe vor allem ein signifikant stärkerer Abfall des PVR auf. Zu einer klinischen Verschlechterung kam es bei 16,7% der Patienten in der Interventionsgruppe, aber bei 40% der Patienten in der Sildenafil-Gruppe. (p=0,014)

In San Francisco wurden die PADN-5-Ergebnisse, die zeitgleich in "JACC: Cardiovascular Interventions" publiziert wurden, gemischt aufgenommen. Dr. Ori Ben-Yehuda von der Cardiovascular Research Foundation betonte auf einer Kongresspressekonferenz, dass er die Behandlung für vielversprechend halte, dass er Sicherheit und Effektivität der Prozedur auf Basis dieser einen Studie für noch nicht ausreichend belegt halte. Kritisiert wurde vor allem das auch von den Studienleitern selbst eingeräumte Problem, dass es in der Interventionsgruppe keinen Sildenafil-Placebo gab. Damit wurde die Studie nach Intervention und Sham-Prozedur letztlich entblindet.