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12.12.2014 | Nachrichten | Onlineartikel

Atherosklerose

Hyperurikämie: Epiphänomen oder kausaler Risikofaktor?

Autor:
Dr. med. Peter Stiefelhagen

Dass die Hyperurikämie einen eigenständigen kardiovaskulären Risikofaktor darstellt, dafür gibt es plausible pathophysiologische Konzepte und auch eine epidemiologische Evidenz. Was aber fehlt, sind die Ergebnisse von Interventionsstudien, die eine Verbesserung des Outcomes durch eine Senkung des Harnsäurespiegels belegen.

„Gicht als Folge eines erhöhten Harnsäurespiegels ist assoziiert mit allen Facetten des metabolischen Syndroms und somit auch mit Hypertonie, Diabetes mellitus, Nieren- und kardiovaskulären Erkrankungen“, sagte Dr. Kai Hahn, niedergelassener Nephrologe in Dortmund. Die entscheidende Frage jedoch sei, ob die Hyperurikämie die Kausalitätskriterien erfülle und deshalb auch als therapeutisches Target angesehen werden müsse.

Woher kommt die Harnsäure?

Die Harnsäure ist ein Produkt des Purinstoffwechsels. Menschen und Affen haben 10-fach höhere Harnsäurespiegel als andere Säugetiere, da ihnen das hepatische Enzym Uricase fehlt, welches Harnsäure zu Allantoin abbaut. Die exogenen Purinquellen, die täglich ca. 100 mg Harnsäure liefern, sind vornehmlich Fleisch und Fisch. „Doch die Fruktose hat sich in den letzten Jahren durch den vermehrten Genuss von Softgetränken zum wichtigsten Harnsäurelieferanten entwickelt“, so Hahn. Aber auch endogen wird Harnsäure in einer Menge von 600 mg täglich gebildet und zwar über den Nukleinsäureabbau und eine de novo-Synthese. Dies erklärt, warum der Einfluss des Lebensstils und der Ernährung auf erhöhte Harnsäurewerte begrenzt ist. Bei Gesunden besteht ein Steady State, d.h. der tägliche Anfall von Harnsäure wird vollständig ausgeschieden, nämlich zu 30% über den Darm und zu 70% über die Nieren. Die Regulation des Harnsäurespiegels erfolgt über Urat-Transporter im proximalen Tubulus der Niere.

Erhöhter Harnsäurewert begünstigt metabolisches Syndrom

Dass eine direkte Korrelation zwischen Harnsäure- und Blutdruckwerten besteht, gilt als unbestritten. Diskutiert wird, inwieweit eine Hyperurikämie insbesondere bei jugendlichen Hypertonikern als auslösender Faktor eine Rolle spielt. Dafür sprechen Untersuchungen, die zeigen, dass eine Senkung des Harnsäurespiegels mit Allopurinol in dieser Altersgruppe den Blutdruck senkt.

Aber nicht nur die Blutdruckwerte sondern auch die Insulinresistenz werden durch die Hyperurikämie verstärkt. Gerade die Fruktose induzierte Hyperurikämie führt zu einer Störung des Glukose-Metabolismus und begünstigt somit die Manifestation eines metabolischen Syndroms. „Erhöhte Harnsäurewerte sind ein unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung der Hypertonie, des Diabetes mellitus und der chronischen Niereninsuffizienz“, so Hahn. Die biologische, epidemiologische und auch klinische experimentelle Evidenz spreche eindeutig für einen kausalen Zusammenhang.

Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

Aber nicht nur indirekt über die vaskulären Risikofaktoren entfaltet die Hyperurikämie eine atherogene Wirkung. Vielmehr zeigte sich In tierexperimentellen Untersuchungen auch ein direkter ungünstiger Effekt auf die Gefäßwand, d.h. die Hyperurikämie verursacht eine small-vessel disease i.S. einer Arteriolosklerose. „Diese Gefäßveränderungen sind Blutdruck unabhängig und werden über Angiotensin II vermittelt“, so Hahn. In der bevölkerungsbasierten NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)-Studie mit 15.773 Patienten ging eine Erhöhung der Harnsäurewerte mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität einher. Und die Manifestation einer Gicht führte zu einem weiteren Anstieg des Sterberisikos.

Günstige Effekte der Xanthinoxidase-Hemmung

Die Therapie der Wahl zur Senkung von erhöhten Harnsäurewerten sind Xanthinoxidase-Hemmer wie Allopurinol oder Febuxostat. Bisher gibt es zwar keine Ergebnisse von prospektiven Interventionsstudien, um eine Wirkung dieser Substanzen auf harte klinische Endpunkte belegen zu können. Aber Verlaufsbeobachtungen haben gezeigt, dass die Hemmung der Xanthinoxidase bei Patienten mit einer chronischer Niereninsuffizienz sowohl den GFR-Verlust bremst als auch kardiovaskuläre Ereignisse verhindert. „Bei Patienten nach einem Myokardinfarkt wird auch das Outcome verbessert“, so Hahn. So führte Allopurinol bei STEMI-Patienten zu einer effektiveren Erholung der ST-Strecke und auch zu niedrigeren Troponin-Spitzenspiegeln. Und in einer „real world population“ war unter einer solchen Therapie auch die Gesamtmortalität niedriger. „Entscheidend ist allerdings, dass das Medikament ausreichend dosiert wird“, so Hahn. Im praktischen Alltag erreichten weniger als 50% der Patienten den Zielwert <6 mg/dl.

Literatur