Nachrichten 23.04.2021

Kältespaziergang endet in der Notaufnahme – was steckt hinter den EKG-Veränderungen?

Eine junge Frau verspürt nach einem Spaziergang in der Kälte plötzlich Kreislaufschwierigkeiten und Brustschmerzen, sie hat Nesselsucht und auffällige EKG-Veränderungen. Die Ärzte finden die Ursache – die nicht selten übersehen wird.

Das Zusammenspiel aus Allergie-Beschwerden und Herzproblemen sollte Ärzte stutzig machen. Denn dahinter kann sich ein wenig beachtetes Erkrankungsbild verbergen. Notfallmediziner um Dr. Maxim Ben-Yakov berichten über einen solchen Fall im JAMA Cardiology.

Eine Anfang 20-jährige Frau kommt nach einem Spaziergang in der Kälte in die Notaufnahme der Universitätsklinik in Toronto. Sie hat Kreislaufschwierigkeiten, ihr ist übel, ihre Haut ist gerötet und juckt. Ihr Puls ist mit 120 Schlägen pro Minute deutlich zu hoch, der Blutdruck mit 85/52 mmHg viel zu niedrig. Darüber hinaus weist die junge Patient eine leicht gestörte Atmung auf. Bei der Auskultation stellen die Ärzte auf beiden Seiten Herzgeräusche fest.

Kardiale Beschwerden plus Allergie-Symptome

Ben-Yakov und Kollegen gehen von einer Anaphylaxie aus und behandeln die Frau mit Epinephrin 0,5 mg intramuskulär. Kurz drauf klagt die Patientin über Kopfschmerzen, Übelkeit und Brustschmerzen. Ihr Blutdruck ist weiterhin niedrig. Das veranlasst die kanadischen Mediziner, ein 12 Kanal-EKG vorzunehmen. Dabei stellen sie folgende Auffälligkeiten fest:

  • Bigeminus-Rhythmus,
  • diffuse ST-Streckenveränderungen mit Hinweisen auf eine akute Koronarischämie,
  • Kammerfrequenz von 125 Schlägen/Minute.

Die Ärzte haben einen Verdacht: Die junge Frau könnte an einem sog. Kounis-Syndrom leiden, ausgelöst wahrscheinlich durch eine Kälteurtikaria. Dabei handelt es sich um ein Krankheitsbild, bei dem sich ein akutes Koronarsyndrom auf dem Boden einer Allergie, Hypersensitivität, anaphylaktischen oder anaphylaktoiden Überempfindlichkeitsreaktion entwickelt. Auslöser gibt es viele, z.B. ein Angioödem, Urtikaria, Heuschnupfen, Allergien auf Nahrungsmittel, Insektenstiche, Latex und Medikamente können ein Kounis-Syndrom herbeiführen. 

Drei Syndrom-Typen

Ursache sind inflammatorische Reaktionen im Körper, die auch die Koronararterien betreffen und sich als akutes Koronarsyndrom manifestieren. Dabei unterscheidet man folgende drei Typen des Kounis-Syndroms:

  1. Typ 1: Durch eine akute inflammatorische Reaktion wird –  bedingt durch eine endotheliale Dysfunktion – ein Koronarspasmus ausgelöst. Die betroffenen Patienten weisen vorab in der Regel normale Koronararterien auf und haben keine entsprechenden Risikofaktoren. Kardiale Enzyme wie Troponin können erhöht sein, müssen aber nicht. 
  2. Typ 2: In diesem Fall sind die Betroffenen bereits vorbelastet und weisen eine Koronarsklerose auf. Nach Freisetzung inflammatorischer Mediatoren kommt es zu einer Plaqueerosion und -ruptur mit der Manifestation eines akuten Myokardinfarktes. 
  3. Typ 3: Die Besonderheit hier ist, dass die Patienten bereits einen Koronarstent implantiert haben und sich darauf als Folge der allergischen Reaktion eine Stenthrombose bildet.

Häufig übersehene Diagnose

Verdacht schöpfen sollten Ärzte bei allergischen Symptomen in Kombination mit kardialen Beschwerden wie akute Brustschmerzen oder Unwohlsein in der Brustregion, Luftnot, Palpitationen, Tachykardien oder Bradykardien, Hypotension, kalte Extremitäten, Diaphorese oder einem Herzstillstand.

Das Syndrom ist darüber hinaus mit einer Vielzahl von EKG-Veränderungen vergesellschaftet, dazu gehören ST-Streckensenkungen oder -erhöhungen, Vorhofflimmern, Sinusbradykardien oder Tachykardien, AV-Blockierungen, Bigeminus-Rhythmus, ventrikuläre Extrasystolen, T-Wellen-Abflachung oder -Inversion, Kammertachykardien oder Kammerflimmern.

Während einer solchen Episode ist die Tryptase-Serumkonzentration erhöht. Kardiale Biomarker wie Troponin sind dagegen nicht zwangsläufig auffällig.

Für besonders wichtig erachten die kanadischen Notfallmediziner es, überhaupt an dieses Syndrom zu denken. Da es leicht übersehen werden könne, erläutern sie die Herausforderung im Alltag.  

Kardiologen entscheiden sich gegen Koronarangiografie

Bei der jungen Patientin gehen Ben-Yakov und Kollegen von einem Kounis-Syndrom vom Typ 1 aus. Sie wird deshalb mit einer zweiten Epinephrin-Dosis (0,5 mg), mit Methylprednisolon, Ondansetron sowie den H1- und H2-Antihistamenika Diphenhydramin und Famotidin behandelt. Die Frau fühlt sich daraufhin deutlich besser, die EKG-Veränderungen verschwinden und das anfangs erhöhte Troponin normalisiert sich.

Nach Absprache mit einem Kardiologen wird sich gegen eine Koronarangiografie entschieden, da sich der Zustand die Patientin so merklich verbessert hat. Die junge Frau wird an einen Allergologen und zu einer genetischen Abklärung überwiesen. Sie erhält einen Epipen-Autoinjektor, den sie immer bei sich tragen soll.


Fazit für die Praxis:

  • Wenn im Kontext allergischer Reaktionen kardiale Beschwerden wie Brustschmerz, Palpitationen, erhöhter Herzschlag, Hypotension usw. auftreten, sollte man an ein Kounis-Syndrom denken.
  • Das Krankheitsbild manifestiert sich als akutes Koronarsyndrom mit entsprechenden EKG-Auffälligkeiten wie ST-Streckenveränderungen, Bigeminus, AV-Blockierungen, T-Wellen-Veränderungen usw.
  • Typisch ist eine Erhöhung der Tryptase-Serumkonzentration als Zeichen einer allergischen bzw. anaphylaktischen Reaktion. Kardiale Biomarker wie Troponin können erhöht sein, das ist aber nicht zwingend der Fall.
  • Die Behandlung eines Kounis-Syndroms beinhaltet die Therapie des anaphylaktischen Schocks (initial Epinephrin intramuskulär) und die eines akuten Koronarsyndroms (ACS). Beim Typ 1 sollten Kortikosteroide i.v., H1- und H2-Antihistaminika und ein Analgetikum verabreicht werden. Das Management eines Typ 2 entspricht dem eines ACS-Protokolls plus Kortikosteroide und Antihistaminika. Das Typ 3-Syndrom erfordert eine rasche Entfernung der Stentthrombose, plus ebenfalls Kortikosteroide und Antihistaminika. Zusätzliche Medikamenten sollten bei diesen Patienten mit Vorsicht eingesetzt werden, da sie die Situation womöglich verschlechtern können.  
  • Nach einer solchen Episode sollten Betroffene kardiologisch durchgecheckt werden, einschließlich einer Risikostratifizierung. Zudem sollten sie von einem Allergie/Immunologie-Spezialisten betreut werden.


Literatur

Ben-Yakov M et al. A Young Patient With Hives and Chest Pain. JAMA Cardiol. 2021. DOI:10.1001/jamacardio.2021.0749

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