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01.09.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

Herzinsuffizienz

ICD-Telemonitoring: Thorakale Impedanzmessung ohne Vorteil

Autor:
Philipp Grätzel

Rückschlag für die implantatgestützte Telemedizin bei Herzinsuffizienz: Die deutsche OptiLink-HF-Studie findet keinen Vorteil einer automatisierten Überwachung der thorakalen Impedanz als Zeichen einer drohenden kardialen Dekompensation.

In der randomisierten OptiLink-HF-Studie wurde bei 1.002 Patienten mit einer Indikation für ICD- oder CRT-D-Implantate zusätzlich von den Implantaten die intrathorakale Impedanz gemessen. „Ziel war es, Patienten mit einer drohenden Dekompensation frühzeitig zu erkennen“, erläuterte Studienleiter Prof. Dr. Michael Böhm vom Universitätsklinikum des Saarlandes.

Zum Einsatz kamen Implantate mit Impedanzmessung des Studiensponsors Medtronic. Die IT-Vernetzung erfolgte über das CareLink-Netzwerk des Unternehmens. In der Kontrollgruppe wurde konventionell behandelt.

Ärzte wurden automatisch informiert

Primärer Endpunkt der Studie war eine Kombination aus Gesamtmortalität und kardiovaskulär bedingten Klinikeinweisungen. Der telemedizinische Algorithmus sah so aus, dass eine Impedanzschwelle definiert wurde, bei deren Erreichen der behandelnde Arzt automatisch informiert wurde, ohne dass der Patient selbst den Alarm zu hören bekam. Es war dann Aufgabe des Arztes, sich innerhalb von zwei Tagen beim Patienten zu melden und die nächsten Schritte abzusprechen. Möglich waren Wiederholungsmessungen, eine Änderung der Diuretikatherapie, die Einbestellung in die Sprechstunde oder auch eine sofortige Klinikeinweisung.

Die Patienten profitierten nicht von diesem Vorgehen. Nach 18 Monaten wurde der primäre Endpunkt in beiden Studienarmen von rund 40 Prozent der Patienten erreicht. Einen signifikanten Unterschied gab es nicht. Es stachen auch keine Subgruppen mit höherem Nutzen hervor. Eine getrennte Auswertung von Gesamtmortalität und kardiovaskulären Klinikeinweisungen sowie diverse sekundäre Endpunkte zeigten ebenfalls keine Unterschiede.

Falsche Technik?

Als möglichen Grund für das enttäuschende Ergebnis nannte Böhm Probleme mit der Effektivität der Intervention. So wurde von den insgesamt 1.748 Alarmierungen jede vierte nicht weitergeleitet, unter anderem weil die Patienten das Gerät nicht angeschlossen hatten. Bei 15% der korrekt übertragenen Alarme hielten sich die Ärzte nicht an das Studienprotokoll. Und bei nicht einmal der Hälfte der protokollgemäß bearbeiteten Alarme wurde letztlich die Diuretikadosis erhöht. Auch hatte weniger als die Hälfte der Patienten tatsächlich Symptome der Herzinsuffizienz zum Zeitpunkt des Alarms.

Prof. Karl Swedberg von der Universität Göteborg stellte die Ergebnisse der OptiLink-Studie in den Kontext anderer ungünstig verlaufender Telemedizinstudien wie DOT-HF, TIM-HF und Tele-HF und stellte die Frage, ob der Endpunkt bei derartigen Interventionen falsch gewählt werde. Möglicherweise ließen sich mit einem kombinierten Endpunkt, der auch die Symptomentwicklung berücksichtige, bessere Ergebnisse erreichen.

Oder falsche Hypothese?

Beispielhaft verwies Swedborg auf die ebenfalls deutsche IN-TIME-Studie, bei der ICD-basiertes Telemonitoring auf der Basis von anderen Implantatdaten, namentlich zu atrialen und ventrikulären Tachyarrhythmien, das Patienten-Outcome verbessert hatte. Hier war die Verschlechterung der Herzinsuffizienz gemäß Packer-Score als primärer Endpunkt gewählt worden. Dieser Score enthält Symptome und Mortalität. Allerdings gab es in der IN-TIME-Studie auch dann einen signifikanten Vorteil für das Implantat-Telemonitoring, wenn die Mortalität alleine ausgewertet wurde.

Prof. Salim Yusuf von der McMaster Universität in Kanada äußerte Zweifel daran, ob das Konzept eines auf der Einlagerung von Körperwasser basierenden Monitorings bei Herzinsuffizienz nach der großen Zahl negativer Studien mit unterschiedlichen Monitoring-Methodiken überhaupt noch tragbar ist. Möglicherweise seien weder die Gewichtsentwicklung noch die thorakale Impedanz spezifisch genug, um darauf eine Überwachung zu begründen. Er regte an, als Alternative oder Ergänzung über Blutwerte wie das NT-proBNP als Monitoringparameter nachzudenken. 

Literatur

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