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26.08.2015 | Nachrichten

Neue Netzwerk-Metaanalyse

In-Stent-Restenose: Welche revaskularisierende Therapie ist die beste?

Autor:
Peter Overbeck

Was tun, wenn nach koronarer Stent-Implantation wegen In-Stent-Restenose erneut interveniert werden muss? Am besten einen Everolimus freisetzenden Stent in der verengten Gefäßstütze implantieren! Auch der beschichtete Ballonkatheter ist einer neuen Metaanalyse zufolge eine gute Option.

Im Zuge der ab 2002 erfolgten Einführung vom medikamentefreisetzenden Koronarstents (drug eluting stents, DES) konnte die Rate der Stenoserezidive in Stents – und infolge dessen auch die Zahl notwendiger Re-Interventionen – im Vergleich zu reinen Metallstents weiter verringert werden. Inzwischen ist die erste DES-Generation durch eine neue Generation dieser Gefäßstützen mit noch besseren Eigenschaften (dünnere Stentstreben, Polymermatrix mit verbesserter Biokompatibilität, neue antiproliferative Substanzen) abgelöst worden.

Völlig aus der Welt ist damit das Problem der In-Stent-Restenose gleichwohl nicht. Auch nach Implantation von Stents der neuesten Generation ist in bis zu 10 Prozent aller Fälle mit Stenoserezidiven im Stentlumen zu rechnen.

Einigkeit besteht darüber, dass bei In-Stent-Restenosen eine erneute perkutane Koronarintervention Strategie der Wahl ist. Doch auf welche Methode der Revaskularisation sollte dabei optimalerweise zurückgegriffen werden? Das Spektrum möglicher Optionen reicht von beschichteten oder unbeschichteten Stents über beschichtete Ballonkatheter, reine Ballonangioplastie, Rotablation bis hin zur Brachytherapie.

Daten aus 27 Studien analysiert

So groß die Auswahl, so limitiert ist die wissenschaftliche Datenlage, die Aufschluss über die relative Effektivität der einzelnen Verfahren geben könnte. Eine internationale Forschergruppe um Prof. Stefan Windecker aus Bern hat sich deshalb zum Ziel gesetzt, auf Basis der vorliegenden Studiendaten zu mehr Klarheit zu gelangen. Dazu schien ihnen das Instrument der sogenannten Netzwerk-Metaanalyse am besten geeignet. Diese analytische Methode ermöglicht es, nicht nur die aus direkten Vergleichen, sondern auch aus indirekten Vergleichen resultierende Evidenz für die Beurteilung der relativen Effektivität von Behandlungsverfahren heranzuziehen.

Grundlage der Analyse bildeten 27 zwischen 2001 und 2014 publizierte randomisierte Studien mit insgesamt 5.923 beteiligten Patienten. In diesen Studien waren diverse koronarinterventionelle Strategien zur Behandlung von In-Stent-Restenosen verglichen worden waren. Ihre Effektivität wurde in der aktuellen Analyse primär anhand des festgestellten luminalen Stenosegrades (percent diameter stenosis) bei der angiografischen Nachkontrolle nach sechs bis zwölf Monaten beurteilt.

And the winner is … der Everolimus-Stent

Nach angiografischen Maßstäben war die perkutane Koronarintervention mit Implantation von Everolimus freisetzenden Stents (everolimus eluting stent, EES) die effektivste Behandlungsstrategie bei In-Stent-Restenosen. Auch gemessen an der Rate erneuter revaskularisierender Interventionen an der Zielläsion (target lesion revascularisation, TLR) schnitt diese Strategie besser ab als alle anderen.

Gemessen an der angiografisch und klinisch bewerteten Effektivität nahm der medikamentenbeschichtete Ballonkatheter (drug coated ballon, DCB) den zweiten Platz im Ranking ein. Seine Effektivität entsprach der von Stents der ersten DES-Generation (Sirolimus- und Paclitaxel-Stents).

Beide Methoden – EES und DCB – sind nach Einschätzung von Windecker und seinen Kollegen bei In-Stent-Restenose in Betracht zu ziehen. Die EES-Strategie glänze mit den relativ besten Ergebnissen, während der DCB den Vorteil habe, dass – falls gewünscht – dem Patienten eine zweite Metallschicht im Koronargefäß erspart werden könne. Alle anderen Methoden kämen als Alternativen zur EES- oder DCB-Strategie nicht infrage.

Im Einklang mit den Leitlinien-Empfehlungen

Die Ergebnissen der Netzwerk-Metaanalyse und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sind keine Überraschung – stehen sie doch im Einklang mit den Empfehlungen, die von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in ihren 2014 vorgestellten neuen Leitlinien zur Myokardrevaskularisation gegeben werden. In diesen Leitlinien haben sowohl die DES-Implantation als auch die DCB-Strategie als Therapieoptionen bei In-Stent-Restenose den höchstmöglichen Empfehlungsgrad (Klasse 1 / Evidenzlevel A) erhalten. Klasse I besagt, dass ein Verfahren nützlich und effektiv und damit indiziert ist, Level A steht für eine Evidenz auf Basis von Daten aus mehreren randomisierten Studien oder Metaanalysen.

Literatur

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