Onlineartikel 29.10.2014

Initiale Diabetestherapie: Metformin bleibt am längsten allein

Neuere orale Antidiabetika als Einstiegstherapie haben gegenüber Metformin den Nachteil, schneller ein weiteres Medikament erforderlich zu machen. Darauf deuten zumindest Patientendaten aus den USA hin.

Auch wenn in Leitlinien übereinstimmend empfohlen wird, Metformin – sofern verträglich und nicht kontraindiziert – zur medikamentösen Ersttherapie von Typ-2-Diabetikern zu verwenden: Die Evidenz dafür ist lückenhaft, insbesondere im Hinblick auf neuere orale Antidiabetika, die ebenfalls als initiale Therapie eingesetzt werden können. Ärzte der Harvard Medical School in Boston haben deswegen anhand von Patientendaten aus dem „realen Leben“ einen Vergleich verschiedener Einstiegstherapien vorgenommen. Das Ergebnis ihrer Studie unterstützt die Empfehlung für Metformin: Innerhalb des ersten Jahres kam es seltener zu einer Aufstockung der Behandlung mit einem zweiten Antidiabetikum, als dies beim Einstieg mit einem Sulfonylharnstoff, einem Thiazolidindion oder einem DPP-4-Hemmer der Fall war. Letztere hatten auch im Hinblick auf schwere Hypoglykämien oder andere kurzfristige Nebenwirkungen keinen Vorteil gegenüber Metformin.
In die Untersuchung sind Daten von 15.516 Versicherten eingegangen, die zwischen 2009 und 2013 erstmals ein orales Antidiabetikum in Monotherapie verordnet bekommen hatten. Nur bei 57,8% der Patienten war dies Metformin. 23,0% hatten einen Sulfonylharnstoff, 6,1% ein Glitazon und 13,1% einen DPP-4-Hemmer erhalten.

75% der Metformintherapien nach einem Jahr noch Monotherapien

Während der Nachbeobachtungszeit von median 12–14 Monaten wurde 24,5% der Metformin-Patienten ein weiteres Medikament verschrieben. In den anderen Gruppen geschah dies bei 37,1% (Sulfonylharnstoff), 39,6% (Glitazon) und 36,2% der Patienten (DPP-4-Hemmer). Auch wenn Unterschiede zwischen den Gruppen berücksichtigt wurden – die Metformin-Anwender waren zum Beispiel jünger und seltener nierenkrank –, zogen die Alternativen zum Biguanid häufiger eine Therapieintensivierung nach sich: Die Wahrscheinlichkeit für eine Zusatztherapie mit einem weiteren oralen Antidiabetikum oder Insulin lag signifikant höher, und zwar um 68% (Sulfonylharnstoff), 61% (Glitazon) bzw. 62% (DPP-4-Hemmer). Inwieweit das therapeutische Vorgehen mit der Qualität der glykämischen Kontrolle korrelierte, ließ sich allerdings nicht erkennen, weil die HbA1c-Werte der Patienten nicht zugänglich waren.

Nicht mehr akute Nebenwirkungen

Kardiovaskuläre Ereignisse, insbesondere eine Herzinsuffizienz, wurden unter dem Sulfonylharnstoff häufiger registriert als unter Metformin. Auch die Rate schwerer Hypoglykämien war mit dem Sulfonylharnstoff erhöht. Ansonsten und auch im Hinblick auf andere Diabetes-assoziierte Notfälle fanden sich keine Unterschiede der drei Metformin-Alternativen zum Standard. Bei der Therapieadhärenz schnitten Metformin und Sulfonylharnstoff am besten ab.
„Unsere Studie liefert nützliche Informationen zur Wahl des ersten Antidiabetikums“, schreiben die Autoren um Seth A. Berkowitz. Eine Intensivierung der Therapie hinauszuzögern, sofern sicher möglich, würde nämlich den Patienten und, wegen der geringeren Kosten, dem Gesundheitssystem zugutekommen. Zudem ist für Metformin – im Gegensatz zu den meisten neueren Antidiabetika – eine Schutzwirkung gegenüber Endorganschäden belegt. „Die Daten stützen daher die Leitlinien-Empfehlung, Metformin als First-Line-Therapie des Diabetes einzusetzen“, so die US-Ärzte.

Literatur

basierend auf: Berkowitz SA et al. Initial Choice of Oral Glucose-Lowering Medication for Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med, online 27. Oktober 2014; doi:10.1001/jamainternmed.2014.5294

Initiale Diabetestherapie: Metformin bleibt am längsten allein