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12.01.2016 | Interventionelle Verfahren | Live Cases | Onlineartikel

Hochrisikopatient mit hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz

Valve-in-Valve-Implantation einer Aortenklappenbioprothese in Mitralposition

Bei einem 59-jährigen Patienten, dem bereits eine Mitralklappenprothese chirurgisch implantiert wurde, hat sich erneut eine hochgradige funktionelle Mitralklappeninsuffizienz eingestellt. Aufgrund des hohen Operationsrisikos ist eine chirurgische Therapie aktuell ausgeschlossen, ebenso unmöglich scheint die Implantation eines MitraClips. Die Kardiologen vom Uniklinikum Halle entscheiden sich deshalb für eine recht neue, minimalinvasive katheterbasierte Technik: die Valve-in-Valve-Implantation einer Aortenklappenbioprothese in Mitralposition.

Hohes Operationsrisiko erfordert alternatives Verfahren

DGK 2015

Bei einem 59-jährigen Patienten mit schwerer ischämischen Kardiomyopathie ist in der transösophagealen 3D-Echokardiografie (TEE) eine hochgradige funktionelle Mitralklappeninsuffizienz zu erkennen, die sich nach einer früheren chirurgischen Klappenimplantation 2004 erneut eingestellt hat. Kurz zuvor ist der Patient wegen eines rhythmogenen Ereignisses in der HNO-Klinik reanimiert worden, woraufhin ihm im Herzkatheterlabor extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) implantiert wurde. Die ECMO wurde vor fünf Tagen wieder ausgebaut.
Welches Therapieverfahren kommt bei diesem Hochrisikopatienten infrage? Aufgrund des hohen Operationsrisikos mit Logistischem EUROScore von 55 % und STS-Score von knapp 26 % war ein chirurgischen Vorgehen von vorneherein ausgeschlossen. Die Implantation eines MitraClips scheint aufgrund der Klappenmorphologie nicht möglich. Letztlich entscheidet sich das Team um Prof. Hendrik Treede und Dr. med. Hasan Bushnaq vom Uniklinikum Halle für eine recht neue katheterbasierte Technik, bei der eine TAVI-Prothese in Mitralposition „Valve-in-Valve“ implantiert wird.
Nach den Befunden im Kardio-CT kommt bei diesem Patienten die eine Implantation einer 26 mm Edward SAPIEN 3-Klappe infrage. Um die Einengung des linkventrikulären Ausflusstraktes (LVOT) zu vermeiden, wird vor dem Eingriff noch die Morphologie des LVOT untersucht.

Linkslaterale Minithorakotomie und Eröffnung des Herzbeutels

DGK 2015

Zunächst wird der Thorax möglichst wenig invasiv mittels linkslateraler Minithorakotomie in Höhe des 5. Interkostalraumes eröffnet. Zur Erleichterung des transapikalen Zuganges findet ein Weichteilretraktor Verwendung, womit sich das Rückentrauma möglichst gering halten lässt. Das perikardiale Fettgewebe wird entfernt, das Perikard eröffnet und mit Haltenähten fixiert. Die Herzspitze samt LAD ist zu erkennen. In einem Bereich des Myokards mit geringem Fettanteil soll nun der 18-French-Katheter eingebracht werden.

Herausforderungen des transapikalen Zuganges

DGK 2015

Nun folgt die apikale Punktion am Apex. Nach der Punktion wird der Führungsdraht vorgebracht. Die Herausforderung dabei ist, den Draht so zu positionieren, dass er nicht durch die Aorten-, sondern durch die Mitralklappe verläuft. Unter echokardiografischer Kontrolle wird der Interventionsdraht in der Pulmonalvene platziert. Die 18 French-Certitude-Einführschleuse wird in den linken Ventrikel eingeführt und fixiert.

Klappenimplantation: Wichtig ist die korrekte Klappenbefestigung auf dem Ballonkatheter

DGK 2015

Beim nachfolgenden Crimbverfahren muss darauf geachtet werden, dass die SAPIEN-Klappe in der richtigen Position – nämlich in genau gegenteiliger Ausrichtung wie bei der transapikalen TAVI-Prozedur! – auf dem Ballonkatheter platziert wird. Nun wird die Klappe über die Einführungsschleuse vorsichtig in den linken Vorhof eingeführt und unter echokardiografischer Kontrolle exakt am Mitralklappenring positioniert. In geeigneter Lage wird die Klappe unter Rapid Pacing mit einer Schrittmacherstimulationsfrequenz von 200 freigesetzt. Das Ballon-Platzierungssystem wird nach der Freisetzung entfernt.

Kontrolle der Klappenfunktion und Wundverschluss

DGK 2015

Die Klappenfunktion wird zunächst via LV-Angiografie kontrolliert. Dabei ist kein Reflux zu erkennen. In der Farbdoppler-Echokardiografie ist eine leichte Leckage sichtbar, die aber nach Ansicht der Experten nicht relevant ist und sich in den nächsten Tagen zurückbilden wird. Eine relevante Stenosierung ist ebenfalls auszuschließen. Bestätigt wird die Klappenposition und -ausrichtung in der transösophageale Echokardiografie (TEE). Auch die Ringgeometrie ist mit dieser Methode gut zu erkennen.
Nach Kontrolle der Klappenfunktion wird der Apex versorgt und verschlossen. Das Perikard wird mit Haltenähten partiell verschlossen. Zu guter Letzt wird eine Thoraxdrainage gelegt. Das postinterventionelle Ergebnis wird als gut befunden.

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