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01.11.2016 | Invasive Diagnostik | Nachrichten

Optische Kohärenztomografie

Intrakoronare Bildgebung: OCT kann Erwartungen nicht ganz erfüllen

Autor:
Philipp Grätzel

Die optische Kohärenztomographie (OCT) war in der ILUMIEN III-Studie dem intravaskulären Ultraschall (IVUS) weder unter- noch überlegen. Auch im Vergleich mit Koronarangiografie ohne intrakoronare Bildgebung gab es keine klare Überlegenheit, aber Vorteile in einigen sekundären Endpunkten.

Die intravaskuläre Bildgebung liefert bei Koronarinterventionen Informationen zur Gefäßwand, die es erlauben, Stents besser zu platzieren. Namentlich für den IVUS ist nachgewiesen, dass Patienten bei Parametern wie dem minimalen Stent-Durchmesser (MSD) oder dem kleinsten Querschnittslumen des Stents am Ende der Intervention, der minimalen Stentfläche (MSA), besser abschneiden. Größere Werte für MSD bzw. MSA sind wahrscheinlich mit weniger kardiovaskulären Ereignissen assoziiert.

ILUMIEN III-Studie: Drei Strategien Kopf an Kopf

Die modernere, schneller durchzuführende OCT hat ein ähnliches Einsatzspektrum wie der IVUS. Die Auflösung ist aber deutlich höher, sodass Läsionscharakteristika, Dissektionen und auch interventionelle Faktoren wie eine ungünstige Platzierung des Stents bzw. der Stentstreben besser erkannt werden können. Dies führt regelmäßig dazu, dass Kardiologen ihre Interventionen modifizieren, wie unter anderem die ILUMIEN I-Studie gezeigt hatte. In der ILUMIEN II-Studie hatten OCT und IVUS im Hinblick auf Stent-Freisetzung und Stent-Expansion ähnlich gut abgeschnitten.

Beim Kongress TCT 2016 in Washington wurden jetzt die Ergebnisse einer weiteren Studie aus der von St. Jude unterstützten ILUMIEN-Studienserie bekannt gegeben. Die randomisierte ILUMIEN III-Studie hat bei insgesamt 450 Patienten, davon ein Drittel mit STEMI oder NSTEMI, in einem dreiarmigen Design Angiografie mit OCT, mit IVUS oder ganz ohne intrakoronare Bildgebung direkt verglichen.

Die Studie, die zeitgleich im Fachblatt „The Lancet“ publiziert wurde, war - was den Vergleich zwischen OCT und IVUS angeht - auf Nicht-Unterlegenheit angelegt. Primärer Wirksamkeitsendpunkt war die MSA, die nicht vom Kardiologen, sondern von unabhängigen, verblindeten Auswertern ermittelt wurde. Primärer Sicherheitsendpunkt waren prozedurenassoziierte schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE).

Vorteile für die OCT nur in sekundären Endpunkten

Die Ergebnisse sind für die OCT nur teilweise zufriedenstellend, wie auch Dr. Ziad Ali von der Columbia-University zugab, der die Daten in Washington vorstellte und der als Erstautor der Publikation fungiert. 

Zwar wurde beim primären Effektivitätsendpunkt die Nicht-Unterlegenheit gegenüber IVUS demonstriert. Es fand sich jedoch trotz besserer Auslösung keine Überlegenheit zum IVUS, und vor allem auch nicht im Vergleich zur Angiografie ohne intrakoronare Bildgebung. Ali erklärte das unter anderem damit, dass die Zielgruppe der Studie relativ breit gewesen sei, inklusive eines hohen Anteils an Patienten mit stabiler Angina pectoris, die möglicherweise weniger von der intrakoronaren Bildgebung profitieren. 

Was den primären Sicherheitsendpunkt anging, kam es zu vier MACE-Ereignissen im OCT-Arm und nur je einem in den beiden anderen Studienarmen. Dieser Unterschied war allerdings nicht statistisch signifikant. 

Ali betonte, dass die OCT bei anderen Endpunkten der reinen Angiografie und teilweise auch dem IVUS überlegen war. So war die minimale Stent-Expansion in der OCT-Gruppe signifikant größer als in der Angiografie-Gruppe, und die prozedurale Erfolgsrate war höher. In der OCT-Gruppe fanden sich im Vergleich zur IVUS-Gruppe zudem weniger unbehandelte Dissektionen (14% gegenüber 26%, p=0,009) und weniger Fehlpositionierungen des Stents (11% vs. 21%, p=0,02), was Ali auf die höhere Auflösung der OCT im Vergleich zum IVUS zurückführte.

Klinische Großstudie soll folgen

In einem die Lancet-Publikation begleitenden Editorial äußern sich Ravinay Bhindi und Usaid K Allahwala vom Royal North Shore Hospital der Universität Sydney, Australien, kritisch zur klinischen Aussagekraft der bisher durchgeführten Studien zur intrakoronaren Bildgebung. Wie in anderen Teilgebieten der Kardiologie ließen sich die Ärzte zu häufig von Surrogatparametern blenden, deren Bedeutung für den Patienten unklar sei. 

So könne auch nach der ILUMIEN III-Studie weiterhin nicht eindeutig gesagt werden, ob und, wenn ja, für welche Patienten eine OCT routinemäßig empfohlen werden sollte. Auch ILUMIEN III-Studienleiter Ali betonte in Washington, dass „seine“ Studie nicht für klinische Endpunkte gepowert gewesen sei. Es könnte aber bald Abhilfe geben: In Kürze soll Ali zufolge die deutlich größere ILUMIEN IV-Studie starten, mit dem klinischen Endpunkt ereignisfreies Überleben.


Literatur

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