Nachrichten 26.10.2018

Neuer Zugangsweg zum Herzen findet immer mehr Anhänger

Immer mehr Kardiologen favorisieren die distale A. radialis als Zugangsweg für eine Koronarangiografie oder Stentimplantation statt der üblichen Punktionsstelle am Handgelenk­ – einige sind sogar überzeugt, dass die „dTRA“ der neue Standard werden könnte.

#dTRA – wer sich über soziale Medien austauscht, dem wird dieser Hashtag vielleicht bekannt sein. dTRA steht für „distal transradial coronary angiography“ und bezeichnet einen neuen Zugangsweg, der in Katheterlaboren immer mehr Befürworter findet. Statt des bisher üblichen transradialen Zugangswegs am distalen Unterarm nutzen die dTRA-Anhänger einen weiter distal gelegenen Abschnitt der A. radialis in der anatomischen Tabatiére oder im ersten Intermetakarpalraum. Die Punktion erfolgt also auf der Handoberfläche an der Daumenseite der Handwurzel.

„Macht definitiv Sinn“

Doch was ist dran an #dTRA, nur Kokolores oder eine Neuerung, die dem bisherigen Standard Konkurrenz machen könnte? Dr. Gregory Sgueglia und Kollegen haben im „JACC Intervention“ dazu Stellung genommen. Ihr Fazit: „Was zunächst wie ein ‚Spleen von Radialisten‘ anmutete, macht definitiv Sinn.“

Die Vorteile des neuen Zugangswegs haben zwei der italienischen Kardiologen so überzeugt, dass sie ihn bereits in ihren Kliniken als neuen Standard etabliert haben. Sowohl anatomische als auch physiologische Aspekte würden für die distale A. radialis-Punktion in der Tabatiére oder im ersten Intermetakarpalraum als Alternative zum traditionellem transradialen Zugangsweg sprechen, argumentieren sie.

Entscheidender Vorteil

Der entscheidende Vorteil ist ihrer Ansicht nach, dass auf diese Weise der Blutfluss aufrechterhalten und dadurch der Verschluss der A. radialis vermieden werden kann. Beim konventionellen Radialiszugang kommt es in bis zu 30% der Fälle zu einem Verschluss der A. radialis. Diesen würden die Patienten zwar oft nicht merken, gelegentlich verursache er aber Parästhesien oder Schmerzen an der Verschlussstelle, führe zum Verlust der Handfunktion oder distalen Ischämien, berichten die Kardiologen.

Solche Komplikationen können mit einer weiter distal gelegenen Punktion der A. radialis vermieden werden, weil aus der A. radialis bereits Äste abgezweigt sind, die die Blutversorgung im Falle eines Gefäßverschlusses an der Punktionsstelle sicherstellen können – und zwar selbst dann, wenn die Anastomosen zwischen A. radialis und ulnaris nur dürftig ausgebildet sind. Bei solchen Patienten würde es sonst womöglich zu ischämischen Komplikationen kommen, erläutern Sgueglia und Kollegen die Vorzüge des alternativen Zugangsweges. Darüber hinaus wird die A. radialis für künftige Eingriffe wie Dialyseshunt, Bypassgrafts oder erneute erforderliche Revaskularisationen geschont.

Bisherigen Erfahrungen sind positiv

Erst kürzlich bei den DGK Herztagen berichtete eine Arbeitsgruppe um Dr. Karsten Schenke von der Asklepios Klinik Barmbek über erste Erfahrungen mit dem distalen Radialis-Zugang. Im Rahmen des BAR-TAB-Registers sind bis Juni 2018 insgesamt 65 Patienten auf diese Weise behandelt worden. Es habe keinen klinisch apparenten Verschluss der A. radialis gegeben, auch keine motorische oder sensible Ausfälle, heißt es in dem Poster. Nur bei zwei Patienten waren relevante Hämatome aufgetreten. Auch andere Fallserien etwa von Kiemeneij et al. sprechen für eine sehr geringe Komplikationsrate mit dem alternativen Zugang. Valsecchi et al. berichten, dass die dTRA-Prozedur in 90% der Fälle sofort erfolgreich durchführbar war.

Und: komfortabler für Operateur und Patient

Ein weiterer Vorteil des neuen Zugangswegs ist die komfortable Handhabung, die sowohl dem Patienten als auch dem Operateur zugutekommt. Wird die Prozedur am linken Arm vorgenommen, muss die Hand – im Gegensatz zum traditionellen Vorgehen – nicht in Supination gebracht und dann umgelagert werden; der Operateur muss sich somit nicht über den Patienten beugen. Sgueglia und Kollegen glauben, dass der dTRA-Zugang die Bereitschaft der Ärzte, den linken Arm bzw. die linke Hand  für die Prozedur zu benutzen, steigern könnte. Momentan wird in bis zu 90% der Fälle die Radialispunktion am rechten Arm vorgenommen, hauptsächlich wegen der angenehmeren Arbeitsposition. Da die meisten Patienten Rechtshänder seien, würden es viele wohl begrüßen, wenn die Prozedur an ihrer nichtdominanten Hand vorgenommen werde, argumentieren die Interventiologen.

Technische Details

Ansonsten ist das Prozedere bei einer dTRA dasselbe wie beim klassischen transradialen Zugang, also Palpation und Markierung der Punktionsstelle, Lokalanästhesie, Schleusen-Einführung usw. Die Punktion in der Tabatiére sei wahrscheinlich einfacher zu lernen als die im Intermetakarpalraum, berichten Sgueglia und Kollegen. Dafür habe man bei letzterem wohl das beste Ergebnis.

Wichtig sei eine optimale Positionierung des Armes. Ihr Tipp: Den Patienten bitten, eine Faust zu bilden oder beispielsweise einen Verbandmull oder eine Spritze zu umklammern, damit die A. radialis besser sichtbar und zugänglich wird. „Eine kluge Wahl“ ist ihrer Ansicht nach, eine Schleuse mit geringem Durchmesser oder eine Slender-Schleuse zu benutzen. Auch wenn wenig über den Diameter der weiter distalen A. radialis bekannt sei, könne man davon ausgehen, dass dieser kleiner ist als bei der Arterie am Handgelenk.

Generell ist die Datenlage zum neuen Zugangsweg bis dato ziemlich dürftig. Die dTRA-Anhänger müssen wohl erst die Ergebnisse klinischer Studien abwarten, um zweifellos sagen zu können, dass mit der Punktion der distalen A. radialis bessere Ergebnisse erzielt werden als mit dem konventionellen transradialen Zugang. Bis dahin bleibe es den Operateur überlassen, für welchen Zugang er sich entscheide, resümieren die italienischen Kardiologen.

Literatur

Sgueglia G, Giorgio A,  Gaspardone A,  Babunashvili A. Anatomic Basis and Physiological Rationale of Distal Radial Artery Access for Percutaneous Coronary and Endovascular Procedures; JACC: Cardiovascular Interventions Oct 2018, 11 (20) 2113-2119; DOI: 10.1016/j.jcin.2018.04.045

Schenke et al. Ein neuer Weg zum Herz: Erste Erfahrungen mit dem Zugang durch die distale A. radialis in der Tabatiére. Daten aus dem BAR-TAB Register (Barmbeker Tabatiéren register), Poster bei den DGK Herztagen, 11 bis 13. Oktober in Berlin

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