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16.07.2015 | Nachrichten

Auf Wiedervorlage

IQWiG-Vorbericht zu antikörperbeschichteten Koronarstents

Autor:
Philipp Grätzel

In seinem Vorbericht zur Nutzenbewertung antikörperbeschichteter, medikamentenfreisetzender Stents (AK-DES) sieht das IQWiG derzeit keinen Zusatznutzen im Vergleich zur Standardtherapie. Die entscheidenden Studien zu dieser Stenttechnologie laufen freilich noch.

Drei Jahre nachdem das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) den antiköperbeschichteten Bare-Metal-Stents ein Negativgutachten ausgestellt hatte, beschäftigt sich das Institut derzeit erneut mit den Antikörper-Stents. Diesmal geht es um die neue Generation, die AK-DES, von denen bisher nur ein Stent auf dem Markt ist, der COMBO von OrbusNeich.

AK-DES haben eine doppelte Beschichtung: Lumenseitig sind sie mit Antikörpern ausgekleidet, die endotheliale Progenitorzellen aus dem Blut an die Stentstreben binden und auf diese Weise die Endothelialisierung des Stents fördern. Gewebeseitig gibt es dagegen wie bei den DES eine antiproliferative Beschichtung, im Falle des COMBO ein Sirolimus-haltiges, bioresorbierbares Polymer.

Anders als bei der letzten Begutachtung, bei der im März 2012 ein so genannter Rapid Report erstellt worden war, präsentiert das IQWiG diesmal in einem regulären Verfahren einen Vorbericht, zu dem noch bis 4. August Stellungnahmen abgegeben werden können, bevor dann die endgültige Version erstellt wird. Im Vorbericht betont das Institut, dass die Datenlage zum AK-DES noch unzureichend sei und es daher unklar bleibe, ob der AK-DES im Vergleich zur Standardtherapie, den DES, hinsichtlich patientenrelevanter Endpunkte besser oder schlechter abschneidet.

Bewertung auf Basis von First-in-Man-Studien

Der Bewertung zugrunde liegen die beiden Studien REMEDEE und REMEDEE OCT, beides randomisierte Studien mit 183 bzw. 60 Patienten. Das IQWiG hat aus diesen nicht auf patientenrelevante Endpunkte, sondern auf Late-Lumen-Loss und Sicherheit (REMEDEE) bzw. auf lokale Effektivität in der OCT-Bildgebung (REMEDEE OCT) ausgelegten Studien Daten unter anderem zu Gesamtmortalität, kardialer Mortalität und Gesamtrate unerwünschter Ereignisse und Blutungskomplikationen extrahiert und hier keine Vorteile für den AK-DES gefunden.

Für eine Aussage zu weiteren patientenrelevanten Endpunkten wie Angina pectoris, Hospitalisierung und gesundheitsbezogene Lebensqualität seien keine Daten verfügbar gewesen, so das IQWiG.

Studien verfolgten andere Ziele

Abgesehen von der Endpunktproblematik kommen die Studien methodisch gut weg. Ihnen wird ein „niedriges Verzerrungspotenzial“ attestiert. Prof. Dr. Michael Haude vom Lukaskrankenhaus in Neuss, der die REMEDEE-Studie damals geleitet hatte, begrüßte im Gespräch mit kardiologie.org diese Einschätzung und betonte, dass die REMEDEE-Studie als First-in-Man-Studie zum damaligen Zeitpunkt ungewöhnlich groß und methodisch stringent gewesen sei.

Das Ergebnis der IQWiG-Bewertung überrascht Haude nicht: „Beide Studien waren primär auf die Überprüfung von Sicherheit und angiographischer Effektivität angelegt. Für Aussagen zu patientenrelevanten Endpunkten waren sie zu klein. Das war aber auch gar nicht das Ziel dieser frühen Studien.“ Derzeit laufen mehrere größere Studien mit AK-DES zu spezifischen Patientengruppen, an deren Ende aller Voraussicht nach eine erneute (Nutzen-)Bewertung stehen dürfte.

Randomisierte Studien bei potenziellen Zielgruppen laufen

Haude sieht vor allem Patienten mit hohem Blutungsrisiko und eventuell Patienten mit akutem Myokardinfarkt als interessante Zielgruppen für den AK-DES. Patienten mit hohem Blutungsrisiko könnten vom AK-DES deswegen profitieren, weil die Zeit der dualen Plättchenhemmung wahrscheinlich begrenzt werden kann, ohne dass das Thromboserisiko ansteigt.

Die europäische randomisierte REDUCE-Studie vergleicht derzeit bei angestrebt 1.500 Patienten mit akutem Koronarsyndrom den AK-DES mit dreimonatiger dualer Plättchenhemmung mit DES und 12-monatiger dualer Plättchenhemmung. Außerdem ist in Deutschland die COSTA-Studie in Planung. Sie testet den AK-DES bei Patienten mit chronischer Antikoagulation und damit erhöhtem Blutungsrisiko, zum Beispiel bei Vorhofflimmern.

Schließlich läuft in Japan und den USA derzeit die randomisierte HARMONEE-Studie, in der der AK-DES mit einem Everolimus-freisetzenden DES bei knapp 600 Patienten mit myokardialer Ischämie verglichen wird. Haude betonte, dass bei Ischämieereignissen die Zahl der im Blut zirkulierenden endothelialen Progenitorzellen besonders hoch sei. „Es könnte deswegen sein, dass der AK-DES der beste Stent für den akuten Infarkt ist, aber das muss jetzt erst einmal gezeigt werden.“

Dass das IQWiG schon jetzt einen Bericht auf Basis einer First-in-Man-Studie vorgelegt hat, kann Haude angesichts der laufenden und deutlich größeren Studien nicht so ganz nachvollziehen. Das Institut selbst betonte auf Nachfrage, dass das Thema des Berichts nicht selbst gewählt worden sei. Es handele sich vielmehr um einen Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschuss. 

Literatur