Nachrichten 06.09.2016

„Proaktive“ Strategie bei KHK ohne zusätzlichen Benefit

Die Strategie, bei KHK-Patienten „proaktiv” nach atherosklerotischen Gefäßläsionen auch in anderen Gefäßregionen als dem Koronarsystem zu suchen und die Therapie gegebenenfalls zu intensivieren, hat die Erwartungen in einer Studie nicht erfüllt.

Zahlt sich bei Risikopatienten mit Koronarer Herzerkrankung (KHK), bei denen über die Koronararterien hinaus auch extrakardiale Strombahnen von Atherosklerose betroffen sind, eine aggressive Sekundärprävention klinisch aus? Dieser Frage ist eine Forschergruppe um Dr. Jean Philipp Collet aus Paris in der Studie AMERICA (Aggressive detection and Management of the Extension of atherothrombosis in high Risk coronary patients In comparison with standard of Care for coronary Atherosclerosis) nachgegangen.

Hintergrund der Studie ist die Tatsache, dass KHK-Patienten mit Mehretagen-Atherosklerose eine schlechtere Prognose haben als Patienten mit KHK allein. Ob die Patienten mit ausgedehnterer Gefäßerkrankung von einer aggressiveren Sekundärprävention profitieren, ist jedoch unklar.

Screening auf extrakardiale Gefäßläsionen

Die Autoren der AMERICA-Studie haben gezielt 521 KHK-Patienten rekrutiert, bei denen aufgrund einer koronare 3-Gefäßerkrankung oder eines akuten Koronarsyndroms in der Vorgeschichte (bei Patienten > 75 Jahre) ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bestand.

Die Teilnehmer sind randomisiert entweder einer Gruppe mit leitliniengerechter Standardtherapie oder einer Gruppe mit „proaktiver“ Präventionsstrategie zugeteilt worden.

Im „proaktiven“ Studienarm wurden alle Patienten systematisch in Hinblick auf extrakardiale Atherosklerose Manifestationen gescreent. Die Strategie in dieser Gruppe schloss unter anderem eine Revaskularisation von asymptomatischen extrakardialen Gefäßläsionen und eine aggressivere Pharmakotherapie ein. Eine Mehretagen-Atherosklerose wurde anhand der folgenden Atherosklerose-Manifestationen definiert: Aortale ulzerierte Plaques, Aortenaneurysma, Nierenarterienstenose, Carotis-Stenose oder PAVK.

Kein Unterschied beim primären Studienendpunkt

Als primärer Studienendpunkt wurden Tod, jegliche Form der Ischämie, die zu Klinikeinweisungen führte, sowie jede Form von Organversagen innerhalb der zweijährigen Follow-up-Periode festgelegt.

Bei 54 % der Patienten konnte eine Lebensstiländerung und bei 62 % eine komplette Nikotinkarenz erreicht werden. Der Anteil an ACE-Hemmer-Behandlungen lag in der „proaktiven“ im Vergleich zur Standardgruppe bei 86 versus 72 %,der Anteil an Betablocker-Therapien bei 88 versus 82 %.

Für den primären Endpunkt machte die Interventionsstrategie in der Gruppe mit „proaktiver“ Prävention keinen Unterschied: Die Raten für den primären Studienendpunkt betrugen nach zwei Jahren 47,4 % („proaktive“ Gruppe) und 46,9 % (Standardgruppe). Auch in Hinblick auf den sekundären Endpunkt Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder jegliche Revaskularisation zeigte sich kein signifikanter Unterschied (13,9 vs. 15,0 %).

Schon Standardtherapie war nahezu optimal

Die „take home message“ der Studienautoren: Bei 23 % aller KHK Patienten mit hohem Risiko war im Studienverlauf eine asymptomatische extrakardiale Atherosklerose-Manifestation diagnostiziert worden. Dies führte allerdings nur selten zu zusätzlichen Revaskularisationen (3,6 %). Die Prognose wurde nicht verbessert. Ein möglicher Grund: Bereits in der Gruppe mit Standardtherapie war die Pharmakotherapie nahe am Optimum und kaum schlechter als in der Gruppe mit „proaktiver“ Strategie.

Schade ist, dass mit dem grundsätzlich sinnvollen Studienansatz einer intensivierten Sekundärprävention relevante Therapieziele nicht erreicht wurden. Insbesondere die Lebensstiländerung erscheint zunehmend von Bedeutung und wurde nur bei der Hälfte der Patienten im „proaktiven“ Studienarm erreicht.

Vor allem aber fehlt ein Ansatz zur aggressiveren Statin-Therapie/Cholesterinsenkung, welche in den letzten Jahrzehnten in allen Studien die größten Erfolge erzielt hat. Auch die positiven Effekte einer Aldosteronblockade wurden nicht untersucht. Insofern scheinen in der Studie auch gewisse Chancen vergeben worden zu sein. Die Ergebnisse sollten jedenfalls nicht dazu führen, den Ansatz der intensivierten Sekundärprävention zu verlassen.


Der Autor, PD Dr. Stefan Perings, ist geschäftsführender Herausgeber von „kardiologie.org". Er arbeitet als niedergelassener Kardiologe und Partner im CardioCentrum Düsseldorf sowie in der Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie des Universitätsklinikums Düsseldorf. Seit 2012 ist er stellvertretender Bundesvorsitzender des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK) und Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. 

Literatur

Hot Line „Coronary artery disease and imaging”: AMERICA - Systematic detection and management of multivascular involvement of atherothrombosis in coronary patients in comparison with treatment of coronary disease only. Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2016, 27.–31.August 2016, Rom

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