Nachrichten 07.12.2018

Akuter Myokardinfarkt: Stumme Infarkte in der Vorgeschichte machen alles noch schlimmer

Lassen sich bei Patienten, die erstmals mit akutem Myokardinfarkt in die Klinik kommen, zusätzlich frühere stumme Herzinfarkte nachweisen, verheißt dies nichts Gutes: Das Risiko für weitere schwerwiegende kardiale Ereignisse ist deutlich höher als bei Patienten ohne subklinische Infarkte.

Viele Myokardinfarkte ereignen sich, ohne dass die Betroffenen davon etwa bemerken. Klinisch folgenlos sind solche subklinischen Ereignisse dennoch nicht. Das bestätigen einmal mehr Ergebnisse einer Studie niederländischer Kardiologen.

Sie haben mithilfe der kardialen MRT-Bildgebung Patienten mit erstmaligem akutem Myokardinfarkt systematisch auf subklinische Herzinfarkte in der Vorgeschichte untersucht und – wenn vorhanden – deren Auswirkungen auf die Langzeitprognose analysiert. Nicht ganz überraschend stellte sich heraus, dass die Rate an Todesfällen und schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisse bei Infarktpatienten, deren Myokard zusätzlich durch stumme Infarkte geschädigt war, erheblich höher war als bei Infarktpatienten ohne unbemerkte Infarkte.

Kardio-MRT als Nachweismethode genutzt 

Die Untersucher um den Kardiologen Dr. Robin Nijveldt vom University Medical Center in Amsterdam haben in ihre Studie 392 Patienten einbezogen, die in der Zeit zwischen 2003 und 2013 erstmals wegen eines akuten Myokardinfarktes stationär behandelt worden waren. Alle Patienten sind innerhalb von 14 Tagen nach dem Ereignis auf stumme Herzinfarkte in der Vergangenheit untersucht worden. 

Dazu nutzten Nijveldt und seine Kollegen nicht wie üblich das EKG, sondern die in ihren Augen wesentlich präzisere Methode der kardialen MRT mit Late Gadolinium Enhancement-Aufnahmen (LGE-CMR, late gadolinium enhancement cardiac magnetic resonance). Damit können im Unterschied zum EKG auch kleinere Infarkte gut nachgewiesen werden. 

Unabhängiger Prädiktor für eine schlechte Prognose 

Von den so untersuchten Infarktpatienten  hatten 32 (8.2%) auch subklinische Myokardinfarkte. Im Zeitraum der Nachbeobachtung (im Schnitt 6,8 Jahre) starben in dieser Subgruppe neun Patienten (28,1%), im Vergleich zu 36 (10,0%) in der Subgruppe ohne stumme Infarkte. Eine für diverse Einflussfaktoren adjustierte Analyse ergab ein nahezu vierfach höheres Sterberisiko für Patienten mit subklinischen Infarkten  (Hazard Ratio 3,87; 95% Konfidenzintervall 1,21 – 12,38; p=0,023). 

Auch schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (Tod, Reinfarkt, Bypass-OP, ischämischer Schlaganfall) waren in dieser Hochrisikogruppe signifikant häufiger zu verzeichnen (41,4% vs.17,7%). Bezüglich dieser Ereignisse bestand im Fall nachweisbarer stummer Infarkte ein signifikant um den Faktor 3 erhöhtes Risiko (HR 3,10; 95% CI 1,22 – 7,86; p=0,017). 

Per Kardio-MRT detektierte stumme Infarkte als Zusatzbefund bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt sind nach diesen Ergebnissen ein starker unabhängiger Prädiktor für eine ungünstige Prognose. Zusätzlich vorgenommene EKG-Aufzeichnungen zeigten in der Studie im Vergleich zur Kardio-MRT im Übrigen eine deutlich geringere Sensitivität für die Detektion solcher Infarkte, hier bestand keine signifikante Assoziation mit künftigen kardiovaskulären Ereignissen. 

Die Frage nach einem Screening

Nach diesen Ergebnissen scheint es unter den Patienten mit akutem Myokardinfarkt eine besondere Hochrisikogruppe zu gegeben, die anhand des Nachweises  stummer Infarkte identifiziert werden kann. Die Empfehlung, dafür alle Patienten mit akutem Herzinfarkt einer Kardio-MRT zu unterziehen, dürfte derzeit jedoch kaum Befürworter finden. Voraussetzung dafür, über eine solche kostspielige Screening-Strategie nachzudenken, wäre zunächst der Nachweis, dass sich die Prognose dieser Patienten durch gezielte Therapien deutlich verbessern lässt.

Literatur

Amier R.P., et al.: Long-Term Prognostic Implications of Previous Silent Myocardial Infarction in Patients Presenting With Acute Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Imaging 2018;11:1773-1781.

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Bildnachweise
eHealth in der Kardiologie/© ra2 studio / stock.adobe.com
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Webinar Dyslipidämien mit Prof. Ulrich Laufs/© Kardiologie.org | Prof. Laufs [M]
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DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018