Nachrichten 18.02.2020

Bei wem senkt eine PCI das Sterberisiko? Neueste Metaanalyse klärt auf

Ob perkutane Koronarinterventionen (PCI) die Mortalität reduzieren oder nicht, ist ein kontroverses Dauerthema. Eine neueste Studien einschließende Metaanalyse zeigt nun auf, welche KHK-Patienten davon prognostisch profitieren – und welche nicht.

Eine Revaskularisation mittels PCI reduziert Todesfälle und Herzinfarkte – allerdings nur bei Patienten mit klinisch instabiler Koronarerkrankung. Dazu zählen KHK-Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) sowie mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (NSTEACS). Bei dieser Patientengruppe wird durch eine PCI die Gesamtmortalität insgesamt um 16%, die kardiovaskuläre Mortalität um 31% und das Risiko für erneute Myokardinfarkte um 26% verringert. Bei Patienten mit klinisch stabiler KHK („chronisches Koronarsyndrom“ laut neuer Terminologie-Festlegung) hat eine katheterbasierte Revaskularisation dagegen keinen relevanten Einfluss auf diese klinischen Endpunkte.

Analyse auf Basis von 46 randomisierten Studien

So lautet das Hauptergebnis einer metaanalytischen Aufarbeitung der derzeitigen Studienlage, die eine britische Arbeitsgruppe um Dr. Yousif Ahmad vom Imperial College London jetzt vorgelegt hat. Ihre Metaanalyse stützt sich ausschließlich auf randomisierte kontrollierte Studien. Daten aus insgesamt 46 Studien mit 37.757 daran beteiligten Koronarpatienten (18.793 mit invasiver und 18.964 mit konservativer Therapie) bildeten die Basis der Auswertung. Mit COMPLETE (frühe PCI bei STEMI-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung) und ISCHEMIA (PCI bei stabiler KHK) gingen erstmals auch zwei erst jüngst vorgestellte große Studien in die Analyse ein. Primärer Endpunkt war die Gesamtmortalität.

Ahmad und seine Kollegen haben bei ihrer Metaanalyse zwischen vier Kategorien von randomisierten Koronarpatienten differenziert:

  • STEMI-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und erfolgreicher primärer PCI, bei denen nach Randomisierung entweder mittels PCI zusätzlich auch nicht infarktrelevante Koronarläsionen revaskularisiert wurden (komplette Revaskularisation) oder nicht.
  • Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (NSTEACS), die entweder zusätzlich eine invasive oder nur eine konservative Therapie erhielten.
  • Patienten mit akutem Herzinfarkt ohne frühzeitige Revaskularisation, die dann erst relativ spät einer PCI unterzogen oder nur medikamentös behandelt wurden. Diese Gruppe dürfte im heutigen klinischen Praxisalltag nur noch eine kleine Minderheit darstellen.
  • Patienten mit stabiler KHK ohne Herzinfarkt in der Vorgeschichte, die entweder einer PCI unterzogen oder nur konservativ behandelt worden waren.

Gesamtmortalität um 16% reduziert

Die Gesamtmortalität wurde durch die PCI-Behandlung in den drei als klinisch instabil kategorisierten Patientengruppen insgesamt um relative 16% reduziert (Relatives Risiko [RR] 0,84; 95% Konfidenzintervall [KI] 0,75–0,93; p=0,001). Bei Postinfarkt-Patienten ohne frühe PCI (RR 0,68; 95% KI 0,45–1,03; p=0,07) sowie bei STEMI-Patienten mit Mehrgefäßerkrankung  (RR 0,84; 95% KI, 0,69–1,04; p=0,11) waren die Effekte der PCI statistisch nicht signifikant. Dagegen profitierten Patienten mit  NSTEACS von einer signifikanten Abnahme des Sterberisikos nach PCI (RR 0,84; 95% KI 0,72–0,97; p=0,02). Bei Patienten mit stabiler KHK zeigte sich dagegen kein Einfluss der PCI auf die Gesamtsterblichkeit (RR 0,98; 95% KI 0,87–1,1; p=0,75).

Die kardiovaskuläre Mortalität wurde in der Gesamtgruppe der Patienten mit instabiler KHK signifikant um relative 31% reduziert (RR 0.69; 95% KI 0.53–0.90; p=0,007). Mit Blick auf die Subgruppen erwies sich die Reduktion bei Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefäßerkrankung als signifikant (RR 0,68; 95% KI 0,47–0,98; p=0,04). Auch bezüglich dieses Endpunktes war bei stabiler KHK kein Effekt der PCI auszumachen (RR 0,89; 95% KI 0,71–1,12; p=0,33).

Im Hinblick auf  Myokardinfarkte ergab sich bei gemeinsamer Analyse aller Patienten mit instabiler KHK eine signifikante relative Risikoreduktion um 26% durch PCI (RR 0,74; 95% KI 0,62–0,90; p=0,002). Von den drei Subgruppen mit klinischer Instabilität waren es wiederum die STEMI-Patienten mit Mehrgefäßerkrankung, bei denen sich auch bezüglich dieses Endpunktes ein signifikanter Effekt der PCI offenbarte (RR 0,66; 95% KI 0,54–0,80; p<0,001). Dagegen war bei klinisch stabilen KHK-Patienten erneut kein Effekt der PCI festzustellen (RR 0,96; 95% KI 0,86–1,08; p=0,54).

Eine prognostisch günstige Wirkung im Sinne einer Prävention von kardiovaskulären Todesfällen und Herzinfarkten könne der PCI somit nur bei klinisch instabilen Patienten mit akutem Koronarsyndrom attestiert werden, so die Autoren der Metaanalyse. Bei Patienten mit als klinisch stabil erachteter KHK mangle es dagegen weiterhin an Evidenz für einen entsprechenden Nutzen.

Literatur

Chacko L. et al.: Effects of Percutaneous Coronary Intervention on Death and Myocardial Infarction Stratified by Stable and Unstable Coronary Artery Disease - A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13:e006363. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.119.006363

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