Nachrichten 08.02.2021

Belastungsischämie – der überschätzte Risikomarker

Die Annahme, dass Belastungsischämien eine Gefahr für das Herz bedeuten und eine Revaskularisation in diesem Fall prognostisch von Vorteil sein könnte, ist weit verbreitet. Aber stimmt sie auch? Neuere Studien nähren diesbezüglich Zweifel.

In Notfällen wie beim ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) kann eine rasche Revaskularisation etwa mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) Leben retten und künftigen Herzinfarkten vorbeugen. Bei stabiler KHK – heute auch als chronisches Koronarsyndrom bezeichnet – fehlen dafür überzeugende Belege.

Gleichwohl herrscht die Meinung vor, dass auch stabile KHK-Patienten mit ausgeprägten, durch Belastung induzierbaren Ischämien besser eine Revaskularisation erhalten sollten, um Schlimmeres zu vermeiden. Das Ausmaß der Ischämie gilt als Surrogat für den Schweregrad der KHK.

Überraschung in der STICH-Studie

Diese Sichtweise ist aber in jüngster Zeit durch neue Studiendaten relativiert worden. Jüngstes Beispiel ist eine aktuell publizierte Post-hoc-Analyse von Daten der STICH-Studie. STICH hat bekanntlich überraschende Erkenntnisse zum Nutzen der koronaren Bypass-Operation bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und erniedrigter linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF <35%) erbracht:  Während nach fünf Jahren kein überzeugender Zusatznutzen der herzchirurgischen Revaskularisation additiv zu einer optimalen medikamentösen Therapie sichtbar war, resultierte nach zehn Jahren doch noch ein signifikanter Überlebensvorteil in der Gruppe mit Bypass-OP.

Von den 1212 randomisierten STICH-Teilnehmern waren 402 (33%) zu Beginn einem kardialen Belastungstest unterzogen worden, der in 63% der Fälle induzierbare Ischämien dokumentierte (mittlerer Anteil an ischämischem Myokard: 18%).

Keine Assoziation mit erhöhter Mortalität

Schon zum Zeitpunkt nach fünf Jahren waren in dieser Subgruppe induzierbare Ischämien nicht mit einer erhöhten Mortalität oder mit einer Mortalitätssenkung durch Revaskularisation assoziert gewesen. Und auch nach zehn Jahren war der aktuellen Analyse zufolge weder das Bestehen noch das Ausmaß von Belastungsischämien prädiktiv für ein höheres Sterberisiko. Mit der zu diesem Zeitpunkt beobachteten signifikanten Mortalitätsreduktion standen entsprechende Ischämien ebenfalls in keinem Zusammenhang.

Diese Befunde widersprächen dem über Jahrzehnte gepflegten Dogma, dass Ischämien in kausaler Beziehung zu einer schlechten Prognose einschließlich Mortalitätserhöhung stünden, sowie dem Glauben, dass sich per Ischämienachweis diejenigen Patienten identifizieren lassen, die von einer Revaskularisation profitieren, konstatieren die STICH-Studienautoren. Bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie sollte deshalb nach ihrer Ansicht über eine eventuelle Bypass-OP besser nach Maßgabe anderer klinischer Kriterien als dem Bestehen von Myokardischämien entschieden werden.

Erfahrungen in der ISCHEMIA-Studie bestätigt

Die neuen STICH-Befunde bestätigten im Übrigen die Ergebnisse der ISCHEMIA-Studie und erweiterten sie auf Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie, so die STICH-Autoren. ISCHEMIA ist mit knapp 5.2000 Teilnehmern bekanntlich die bislang größte randomisierte kontrollierte Studie zum potenziellen Nutzen einer invasiven Revaskularisation bei Patienten mit stabiler KHK und moderater oder schwerer Myokardischämie im Belastungstest.

In einer im März 2020 von Dr. David Maron von der Stanford University School of Medicine beim virtuellen ACC-Kongress präsentierten sekundären Analyse haben die ISCHEMIA-Forscher gezielt die Beziehung zwischen initial dokumentierter Belastungsischämie und dem Risiko für Tod und Herzinfarkt untersucht. Festgestellt wurde, dass zwar der Schweregrad der anatomischen Koronarerkrankung (gemessen am Modified Duke Prognostic Index, MDPI), nicht aber das Ausmaß der Ischämie prädiktiv für das Herzinfarkt- und Sterberisiko innerhalb von vier Jahren war.

Im Vergleich zu einer initial konservativen Strategie mit alleiniger medikamentöser Therapie konnte in der ISCHEMIA-Studie mit einer invasiven Behandlungsstrategie, die zusätzlich eine Koronarangiografie plus mögliche Revaskularisation mittels perkutaner Koronarintervention (gegebenenfalls auch Bypass-OP) beinhaltete, keine signifikante Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen erzielt werden – unabhängig davon, wie ausgeprägt nach anatomisch-morphologischen Kriterien die Koronarerkrankung oder wie schwer der Grad der Ischämie war.

Die Erwartung, mit dem obligaten Ischämienachweis die „richtigen“ Patienten für eine auch in prognostischer Hinsicht erfolgreiche Revaskulariation identifiziert zu haben, hat sich somit auch in ISCHEMIA nicht erfüllt. Patienten mit Hauptstammstenose, eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und ausgeprägter Symptomatik waren allerdings von der Studie ausgeschlossen.

Auch in Langzeitstudie ohne prädiktive Bedeutung

Auch Ergebnisse einer kurz vor Bekanntwerden der ISCHEMIA-Ergebnisse publizierten Langzeitstudie einer Forschergruppe um Dr. Whady Hueb vom Instituto do Coração [InCor] in São Paulo, die sich auf retrospektiv ausgewertete Daten der monozentrischen MASS-II-Studie (Medicine, Angioplasty, or Surgery Study) stützt, relativieren die prädiktive Bedeutung von Belastungsischämien. Diese Gruppe konnten ebenfalls keine Beziehung zwischen dem Nachweis belastungsinduzierter Ischämien und der Häufigkeit von kardiovaskulären Ereignissen sowie von kardialen Funktionsverschlechterungen im Zeitraum von zehn Jahren feststellen – unabhängig davon, ob die Patienten in der Folge rein medikamentös oder zusätzlich mittels Revaskularisation (PCI oder Bypass-OP) behandelt worden waren.

Die Annahme, dass belastungsinduzierte Ischämien ein Marker für ein höheres Risiko und eine Indikation für revaskularisierende Maßnahmen sei, werde durch die Studienergebnisse nicht gestützt, schlussfolgern die Autoren. Ischämien resultieren nach ihrer Einschätzung aus einem Zusammenspiel unter Beteiligung von Gefäßen, Läsionen und Myokard. Sie seien wohl eher eine Konsequenz dieses komplexen Zusammenspiels und anscheinend per se kein ursächlicher Faktor für kardiale Funktionsverschlechterungen und kardiovaskuläre Ereignisse.

Literatur

Kevin O’Fee et al. Association of Inducible Myocardial Ischemia With Long-Term Mortality and Benefit From Coronary Artery Bypass Graft Surgery in Ischemic Cardiomyopathy - Ten-Year Follow-Up of the STICH Trial. Circulation 2021; 143:205–207

Maron DJ. et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020; 382:1395-407.  DOI: 10.1056/NEJMoa1915922

Maron DJ. Relationships of ischemia severity and coronary artery disease extent with clinical outcomes in the ISCHEMIA trial. Vorgestellt beim ACC-Kongress 2020.

Larrosa Garzillo C. et al. Association between stress testing–induced myocardial ischemia and clinical events in patients with multivessel coronary artery disease. JAMA Intern Med. 2019; 179( 10):1345-51.

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