Nachrichten 21.12.2016

Betablocker bei alten Menschen – eine Gratwanderung

Selbst sehr alte Menschen, die in Pflegeheimen leben, scheinen nach einem Infarkt von der Gabe eines Betablockers zu profitieren, wie eine Beobachtungsstudie nun zeigt. Doch dieser Überlebensvorteil geht womöglich auf Kosten der Lebensqualität.

Kann man bei sehr alten, gebrechlichen Infarktpatienten beruhigt zum Rezeptblock greifen und einen Betablocker verschreiben? Wenn man sich die Ergebnisse einer Studie von Michael Steinmann und Kollegen vor Augen führt, könnte man dies auf den ersten Blick meinen. 


Denn hier wiesen jene Patienten, die nach einem Infarkt einen Betablocker erhalten haben, ein um 26% geringeres relatives Risiko auf, in den nächsten 90 Tagen zu versterben, als die Teilnehmer, denen diese von Leitlinien empfohlene Postinfarkt-Therapie nicht zuteilwurde. Damit müsste man 26 Patienten mit einem Betablocker behandeln, um einen Todesfall zu verhindern. In dieser Studie wurden Daten von 5.496 Pflegeheimbewohnern in einem Alter von 65 Jahren oder älter einer entsprechenden Zahl gematchter Kontrollpersonen gegenübergestellt (Propensity Score-Matching). 

Gefahr bei funktioneller oder kognitiver Einschränkung 

Doch trotz dieses Benefit stellt diese Studie eher keinen Freifahrschein für eine generelle Verschreibung von Betablockern bei sehr alten Infarktpatienten dar. Denn mit der Gabe eines Betablockers stieg die Gefahr für eine Verschlechterung des funktionellen Status (Odds Ratio, OR: 1,14). Besonders gefährdet waren Pflegeheimbewohner, die bereits eine starke funktionelle oder moderat bis schwere kognitive Einschränkung aufwiesen, mit einem 32 bis 34% erhöhten relativen Risiko. Die Number Needed to Harm entspricht hier mit 25 bis 36 in etwa der Number Needed to Treat, mit dem Betablocker ein Leben zu retten. 

Demgegenüber haben Patienten mit keinen oder nur milden kognitiven oder geringen funktioneller Beeinträchtigungen nicht häufiger eine Verschlechterung des funktionellen Status erfahren, wenn sie Betablocker erhalten haben (OR: 1,03 bzw. 0,99).

Befürchtung vieler Ärzte bestätigt

„Dieser Befund bestätigt die Befürchtung vieler Ärzte, dass ein eingeschränkter funktioneller oder kognitiver Status bei älteren Menschen das Risiko für medikamenteninduzierte Nebenwirkungen erhöht“, schreiben die Studienautoren. Trotzdem sind sie der Ansicht, dass man die Praxis, älteren Infarktpatienten – unabhängig von ihrer Verfassung – seltener eine leitliniengerechte Behandlung zuteilwerden zu lassen, hinterfragen sollte. Wegen des Überlebensvorteils sei ein Betablocker für die meisten Pflegeheimbewohner mit keinen oder nur leichten kognitiven oder funktionellen Einschränkungen angemessen. 

Dagegen müsse man bei alten Menschen mit starken funktionellen Beeinträchtigungen oder milder bis schwerer Demenz einen Kompromiss zwischen einer möglichen Lebensverlängerung und dem Risiko für einen weiteren funktionellen Abbau finden und die Entscheidung für oder gegen eine Behandlung von der Präferenz der Patienten abhängig machen.  

Längeres Leben versus Lebensqualität

In der Realität sei die Lebensqualität für viele ältere Menschen wichtiger als ein längeres Leben, wie Jennifer Tjia und Kate Lapane von der Universität Massachusetts Medical School in Worcester in einem zur Studie begleitenden Editorial zu bedenken geben. Ihrer Ansicht nach ist der Nutzen einer Betablocker-Therapie beispielsweise bei alten Menschen, die ihr tägliches Leben nur mit Hilfe vollziehen können, oder die nicht mehr fähig sind, selbstständig Entscheidungen zu treffen, infrage zu stellen. 

Nur Evidenzlevel B

Zudem weisen sie darauf hin, dass bisher keine Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien für den Nutzen einer Betablocker-Therapie bei 85-jährigen oder noch älteren Infarktpatienten existiert. Daher bleibe die Behandlung in dieser Altersgruppe eine Empfehlung mit Evidenzlevel B. Denn auch in der Studie von Steinmann et al. ist ein Selektionsbias nicht auszuschließen. So wurden die Patienten, die innerhalb von 14 Tagen nach Klinikentlassung verstorben oder erneut in die Klinik aufgenommen worden waren, von der Studie ausgeschlossen. Patienten mit einer schlechten Prognose haben also womöglich gar keine Betablocker erhalten, worin der Überlebensvorteil für den Betablocker begründet liegen kann. 

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Bildnachweise
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Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
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