Nachrichten 01.11.2016

Bioresorbierbarer Stent: Enttäuschung über unerwartete Studienergebnisse

In Koronararterien implantierte bioresorbierbare Gefäßgerüste, auch Scaffolds genannt, könnten auf lange Sicht gegenüber Metallstents Vorteile aufweisen – so zumindest die Erwartung. Aktuell vorgestellte Langzeitergebnisse der ABSORB-II-Studie werden dieser Hoffnung allerdings nicht gerecht. Experten sind ebenso überrascht wie enttäuscht.

Nach Ballonangioplastie, koronaren Metallstents und Medikamente freisetzenden Stents (Drug-eluting Stents, DES) ist mit den bioresorbierbaren Gefäßgerüsten (bioresorbable vascular scaffolds, BVS) ein weiteres Kapitel in der Geschichte der interventionellen Behandlung von Koronarstenosen aufgeschlagen worden.

Von dieser Innovation erhofft man sich vor allem auf lange Sicht Vorteile. Sich selbst auflösende Scaffolds geben der Koronararterie nach perkutaner Koronarintervention nur temporär die nötige mechanisch Stützung, ohne danach als Metallimplantat lebenslang im Körper zu verbleiben. Die Koronararterie könnte nach erfolgter Stentauflösung ihre natürliche vasomotorische Funktion. also die Fähigkeit zur Vasodilatation, im behandelten Gefäßsegment zurückgewinnen. Im Fall einer später eventuell erforderlichen Bypass-Operation hätte es der Herzchirurg leichter bei der Anastomosierung. Zudem gibt es Anzeichen dafür, dass es zu einer späten Lumenerweiterung durch „positives Remodeling" kommen kann.

Überraschende  3-Jahres-Ergebnisse

Ob die hypothetischen Vorteile praktisch tatsächlich zur Geltung kommen, muss in Studien noch gezeigt werden. Die auf drei Jahre angelegte randomisierte ABSORB-II-Studie sollte dafür eigentlich die ersten Belege erbringen. Doch ihre aktuell beim Kongress Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2016 in Washington von Studienleiter Professor Patrick Serruys aus Rotterdam vorgestellten 3-Jahres-Ergebnisse sind eine herbe Enttäuschung: Weder bezüglich der vasomotorischen Funktion noch der Gefäßlumenweite konnte die Scaffold-Behandlung die Erwartungen erfüllen. Mit Blick auf „gerätebezogene“ klinische Komplikationen fiel der Vergleich sogar zu Ungunsten der geprüften bioresorbierbaren Gefäßstütze aus.

In der prospektiven randomisierten ABSORB-II-Studie sind das Everolimus freisetzende BVS-System Absorb (Hersteller: Abbott Vascular ) und der Everolimus freisetzende Xience-Stent desselben Herstellers direkt miteinander verglichen worden. Teilnehmer waren 501 KHK-Patienten mit maximal zwei Koronarläsionen und dokumentierten Myokardischämien.

Kein Unterschied der vasomotorischen Funktion

Primäre Endpunkte für das 3-Jahre-Follow-up waren die angiografisch gemessene vasomotorische Reaktivität (nach Nitratgabe) und die späte Abnahme des Gefäßlumens (late luminal loss) im gestenteten Koronarsegment. Bei beiden Endpunkten wurde das gesteckte Ziel verfehlt: Weder konnte eine Überlegenheit des Absorb-Systems bezüglich der vasomotorischen Reaktivität noch dessen „Nicht-Unterlegenheit“ bezüglich des späten Lumenverlustes nachgewiesen werden; vielmehr war der „late luminal loss“ in der mit dem Absorb-System behandelten Gruppe stärker ausgeprägt als in der mit dem Xience-Metallstent versorgten Gruppe.

Mehr Herzinfarkte in der Scaffold-Gruppe

Auch in klinischer Hinsicht gab es eine unangenehme Überraschung: Die Rate der als „devicebezogen" klassifizierten klinischen Ereignisse (Herztod, Myokardinfarkt im Zielgefäß, Revaskularisation der Zielläsion) war mit 10% (Absorb-System) versus 5% (Xience-Stent) in der Scaffold-Gruppe doppelt so hoch wie in der Gruppe mit Metallstent. Dieser Unterschied geht primär auf eine signifikante Zunahme von Myokardinfarkt im Zielgefäß zurück (6% vs.1%), einschließlich einer höheren Zahl von periprozeduralen Herzinfarkten (4% vs. 1%). Die Raten für die Gesamtmortalität betrugen 2% (Absorb-System) und 4% (Xience).

Innerhalb von drei Jahren wurden im Absorb-Arm der Studie acht gesicherte Scaffold-Thrombosen registriert, darunter sechs, die sehr spät aufgetreten waren. Im Xience-Arm war dagegen keine Stenthrombose zu verzeichnen.

Die Ergebnisse beim Belastungstest sowie die mit Blick auf Angina-pectoris-Beschwerden erhobenen Befunde – die als „patientenbezogen“ bezeichneten Endpunkte - unterschieden sich nicht zwischen beiden Gruppen.

Zu bedenken ist, dass ABSORB-II aus statistischer Sicht nicht dafür ausgelegt war, Unterschiede in der Häufigkeit von klinischen Ereignissen zuverlässig aufdecken zu können. Gleichwohl sind die gezeigten Unterschiede ein beunruhigendes „Signal“.

Konzept nicht grundsätzlich infrage gestellt

Studienleiter Serruys zeigte sich sichtlich enttäuscht über den Ausgang der Studie: „Das ist nicht, was wir erwartet haben“. Er verwies auf gute Erfahrungen mit dem Absorb-System in den „First-in-human“-Studien bei rund 100 Patienten und einem Follow-up von mittlerweile fünf Jahren. Diese Erfahrungen stünden nicht im Einklang mit den enttäuschenden Ergebnissen von ABSORB-II.

Serruys sieht allerdings keinen Grund, aufgrund dieser Ergebnisse das Konzept der bioresorbierbaren Koronarstents grundsätzlich infrage zu stellen. In der im Fachblatt „The Lancet“ zeitgleich erschienenen Publikation der Studie erinnern die Autoren daran, dass die technischen Erfahrungen mit der Implantation von Scaffolds – anders als im Fall der Metallstent-Implantation – zu Beginn noch sehr limitiert waren. Die Art und Weise der in der ABSORB-II-Studie vorgenommenen Scaffold-Implantation unterscheide sich von der heute für die Praxis empfohlenen optimierten Implantationstechnik.

Dr. Robert Byrne und Prof. Adnan Kastrati vom Deutschen Herzzentrum München schlagen in einem Begleitkommentar zur Studienpublikation vor, zusätzliche Analysen der 3-Jahres-Daten aus laufenden Scaffold-Studie einzuplanen, um die durch ABSORB-II hervorgerufenen Bedenken zu bestätigen oder auszuräumen. Sie erinnern auch daran, dass die Frage der Intensität und Dauer einer antithrombotischen Therapie nach Scaffold-Implantation noch immer ungeklärt ist.

Literatur

Präsentation beim Kongress Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2016. 29.10. – 2. 11. 2016, Washington DC
Serruys P W, et al. Comparison of an everolimus-eluting bioresorbable scaffold with an everolimus-eluting metallic stent for the treatment of coronary artery stenosis (ABSORB II): a 3-year, randomized, controlled, single-blind, multicenter trial. The Lancet. 2016, online 30. Oktober.
Byrne R A, Kastrati A.: Disappearing scaffolds, dissolving expectations. The Lancet. 2016; online 30. Oktober

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