Nachrichten 25.04.2018

Bypass-OP: Duale Plättchenhemmung sichert Offenheit von Venengrafts am besten

Eine duale Hemmung der Thrombozytenfunktion mit ASS plus Ticagrelor beugt Venenbypass-Verschlüssen nach aortokoronarer Bypass-Operation offenbar am effektivsten vor, ergab die  DACAB-Studie.  Ob ihre Ergebnisse schon genügen, die Praxis zu verändern, ist jedoch fraglich.

Die duale Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) plus einem P2Y12-Hemmer ist nach Implantation Medikamente-freisetzender Koronarstents sowie nach akutem Koronarsyndrom (ACS) bereits seit Längerem antithrombotische Standardtherapie. In der DACAB-Studie deutet sich nun an, dass ein duales Plättchenhemmer-Regime auch in der antithrombotischen Behandlung nach aortokoronarer Bypass-Operation die beste Option sein könnte: Nach ihren Ergebnissen lassen sich mit einer Kombination aus ASS plus Ticagrelor die zur  Revaskularisation verwendeten Venengrafts effektiver offen halten als mit der derzeit empfohlenen ASS-Monotherapie.

Drei Therapieregime verglichen

Eine chinesische Forschergruppe um Dr. Qiang Zhao  von der University School of Medicine in Schanghai hat in der randomisierten DACAB-Studie drei Thrombozytenhemmer-Regime in ihrer Wirkung auf die Offenheit von Venenbypässen ein Jahr nach einer koronaren Bypass-OP verglichen.  Nach Randomisierung auf drei Gruppen sind insgesamt 500 bypassoperierte Patienten entweder mit einer Kombination aus ASS (100 mg 1 x tgl.) plus Ticagrelor (90 mg 2 × tgl.) oder nur mit ASS (100 mg 1 x tgl.) bzw. Ticagrelor ((90 mg 2 × tgl.)  behandelt worden.   

Höchste Offenheitsrate mit ASS plus Ticagrelor 

Nach zwölf Monaten ist die Durchgängigkeit der insgesamt 1460 implantierten Venengrafts koronarangiografisch oder per Mehrzeilen-CT überprüft worden. Zu diesem Zeitpunkt war die Offenheitsrate mit 88,7% in der mit ASS plus Ticagrelor behandelten Gruppe am höchsten. Bei alleiniger Ticagrelor-Behandlung war die entsprechende Rate mit  82,8%  und bei alleiniger ASS-Gabe mit 76,5% jeweils niedriger. Der absolute Unterschied um 12,2 Prozentpunkte zwischen dualer Plättchenhemmung und alleiniger ASS-Prophylaxe erwies sich als statistisch signifikant (p < 0,001), während der Unterschied zwischen Ticagrelor- und ASS-Monotherapie nicht signifikant war.

Zur Klärung der Frage, welche  Wirkung die geprüften Thrombozytenhemmer-Regime auf  kardiovaskuläre Ereignisse oder Blutungskomplikationen haben, kann die  Studie nicht viel beitragen. Zwar war die Rate kardiovaskulärer Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Gruppe mit Ticagrelor/ASS-Prophylaxe numerisch niedriger als in den Vergleichsgruppen mit alleiniger  Ticagrelor bzw. ASS-Behandlung (1,8% vs. 2,4% bzw. 5,4 %).

Jedoch ist  die Fallzahl mit insgesamt nur 16 registrierten kardiovaskulären Ereignissen zu gering, um zuverlässige Schlussfolgerungen bezüglich klinischer Unterschiede ziehen zu können. Das Gleiche gilt  im Hinblick auf Blutungsereignisse, deren Zahl insgesamt – bei leichter Zunahme in der Ticagrelor/ASS-Gruppe - ebenfalls sehr niedrig war.

Zur definitiven Klärung bedarf es größerer Studien

Dr. John Alexander vom Duke Clinical Research Institute in Durham kommt bei seiner Bewertung der  DACAB-Studie in einem Begleitkommentar zu dem Schluss, dass deren Ergebnisse für eine unmittelbare Änderung der Praxis nicht ausreichen. Zwar habe sie gezeigt, dass mit der Durchgängigkeit von Venengrafts ein per Bildgebung objektivierbarer „mechanistischer“ Parameter durch duale Plättchenhemmung günstig beeinflussbar ist.  Allerdings bleibe unklar, welcher klinische Nutzen daraus für die Patienten bezüglich subjektive Befindlichkeit und Prognose am Ende resultiert.

Alexander erinnert daran, dass Venenbypass-Verschlüsse häufig klinisch stumm verlaufen  und nicht zwangsläufig mit einer Verschlechterung der Prognose assoziiert sein müssen. Zuverlässige Auskunft über den klinischen Stellenwert der dualen Plättchenhemmung mit Ticagrelor nach Bypass-OP kann nach seiner Ansicht nur eine größere und gemäß statistischen Erfordernissen adäquat "gepowerte" Studie geben, die derzeit unterwegs ist.

Literatur

Qiang Zhao et al.: Effect of Ticagrelor Plus Aspirin, Ticagrelor Alone, or Aspirin Alone on Saphenous Vein Graft Patency 1 Year After Coronary Artery Bypass Grafting - A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 1677-1685. doi:10.1001/jama.2018.3197

John H. Alexander: Ticagrelor Following Coronary Artery Bypass Grafting - For Better Vein Graft Patency or Better Patient Outcomes? JAMA 2018;319:1661-1662. doi:10.1001/jama.2018.3793

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