Nachrichten 04.10.2016

Chronischer Koronarverschluss: Revaskularisation ohne Effekt auf Herzfunktion

Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die jenseits der Infarktarterie komplette Koronarverschlüsse in anderen Koronargefäßen aufwiesen, führte eine zusätzliche Revaskularisation dieser chronischen Verschlüsse zu keiner Verbesserung der Myokardfunktion, ergab die randomisierte EXPLORE-Studie.

Bei 1o% bis 15% aller Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) sind zusätzlich zur Läsion in der Infarktarterie chronische Verschlüsse (chronic total occlusion, CTO) in anderen Koronararterien nachweisbar. Unter CTO werden komplette Verschlüsse (TIMI-0-Fluss) der Koronararterie von mehr als dreimonatiger Dauer verstanden.

Anspruchsvolle Prozedur

Die technisch sehr anspruchsvolle, noch nicht gänzlich standardisierte und viel persönliche Expertise erfordernde perkutane Koronarintervention zur Wiedereröffnung chronischen Koronarverschlüsse (CTO-PCI) stößt in jüngster Zeit auf zunehmendes Interesse. Dank technischer Verbesserungen und neuen Materialien wagen sich interventionelle Kardiologen immer häufiger an die komplexe Aufgabe der CTO-Rekanalisation. Die technische Erfolgsquote liegt in erfahrenen Zentren mittlerweile bei über 85%. 

Die Erfahrung zeigt, dass eine CTO-PCI die Symptome verbessern und das Ausmaß der Ischämiebelastung verringern kann. Auch haben retrospektive Analysen ergeben, dass Patienten mit erfolgreicher CTO-PCI eine niedrigerer Mortalität hatten als Patienten, bei denen diese Intervention nicht gelang. Auf randomisierte prospektive Studien, die einen prognostischen Nutzen der CTO-PCI anhand „harter“ klinischer Endpunkte überzeugend belegen können, muss allerdings noch gewartet werden. Zumindest eines ist aber jetzt schon klar: Das Vorhandensein von chronischen Koronarverschlüssen ist ein ungünstiges prognostisches Zeichen.

EXPLORE fokussiert auf funktionelle Effekte

Die Durchführung randomisierter kontrollierter Studien zum klinischen Nutzen einer CTO-PCI sind kein leichtes Unterfangen. Das hat sich auch bei der aktuell publizierten EXPORE-Studie gezeigt, die immerhin schon 2007 begonnen wurde und erst nach vielen Jahren zum Abschluss gebracht werden konnte. Für diese Studie hat einer Gruppe von Kardiologen um Dr. Jose Henriques vom Academic Medical Center in Amsterdam an Zentren in Europa und den USA insgesamt 304 Patienten mit akutem ST-Hebungs.Myokardinfarkt (STEMI) rekrutiert.

Ausgewählt wurden nur solche Infarktpatienten, die bei der primären PCI zusätzlich komplette Koronarverschlüsse in Nicht-Infarktarterien aufwiesen. Die Studienteilnehmer wurden auf zwei Gruppen randomisiert und innerhalb der nächsten sieben Tage entweder einer zusätzlichen CTO-PCI unterzogen oder konservativ ohne CTO-PCI weiterbehandelt.

Auswurffraktion nicht verändert

Die Hoffnung, durch zusätzliche CTO-Rekanalisation die linksventrikuläre Funktion günstig beeinflussen zu können, erfüllte sich jedoch nicht: Nach vier Monaten war hinsichtlich der linksventrikulären Auswurffraktion kein signifikanter Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe auszumachen (44,1% vs. 44,8%). Auch gemessen am mittleren linksventrikulären enddiastolischen Volumens (LVEDV) ließ sich kein Vorteil zugunsten der CTO-PCI nachweisen.

Die Rate koronarer Ereignisse war mit 5,4% vs. 2,6% ebenfalls nicht signifikant unterschiedlich. Allerdings mangelt es der Studie aus statistischer Sicht an ausreichender „power“, um Unterschiede bezüglich klinischer Ereignisse zuverlässig aufdecken zu können.

Positives Ergebnis in einer Subgruppe

Positiv stach nur ein Subgruppen-Ergebnis heraus: Zumindest bei Patienten, deren CTO im Ramus interventricularis anterior (RIVA, LAD) lokalisiert war, ging die CTO-PCI mit einer signifikant höheren Auswurffraktion einher (47,2% vs. 40,4%). Dieser „Hypothesen-generierende“ Befund bedarf nun der Bestätigung in größeren Studien.

Derzeit laufen prospektive randomisierte Studien, die Aufschluss darüber geben sollen, ob eine interventionelle CTO-Rekanalisation prognostisch von Nutzen ist. In der europäischen EURO-CTO-Studie, deren Rekrutierungsphase kürzlich abgeschlossen worden ist, wie auch in der in Korea laufenden DECISION-PCI-Studie wird die CTO-PCI jeweils mit einer optimalen medikamentösen Therapie verglichen. In der SHINE-PCO-Studie, in der die symptomatische Wirksamkeit im Blickpunkt steht, erfolgt der Vergleich mit einer Schein-Intervention. Mit Ergebnissen dieser Studien wird nicht vor 2018 gerechnet.
 

Literatur

Henriques JPS, et al "Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: The EXPLORE trial" J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1622-1632.

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