Nachrichten 31.08.2016

CT-Angio kann selektivere invasive Diagnostik steuern

Weniger invasive Koronarangiografien, erheblich geringere Kosten bei gleicher Ereignisrate – die Nutzung der nicht invasiven koronaren CT-Angiografie als „gatekeeper“ für die invasive Diagnostik bei Verdacht auf KHK hatte in einer neuen Studie klare Vorteile.

Der Stellenwert der nicht invasiven koronaren CT-Angiografie (CCTA) hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Insbesondere die technischen Verbesserungen mit Multislice-CTs und kurzen Aquisitionszeiten haben zu einer deutlichen Verbesserung der Bildqualität und somit der diagnostischen Genauigkeit geführt. Insbesondere die Sensitivität für die Detektion einer stenosierenden Koronaren Herzerkrankung ist mit ca. 90 % sehr hoch.

Viele Koronarangiografien ohne KHK-Befund

Auf der anderen Seite werden unverändert relativ viele rein diagnostische invasive Koronarangiografien (ICA) ohne nachfolgende Revaskularisation durchgeführt. Schaut man auf die Leitlinien, so empfehlen diese für das große Kollektiv mit mittlerer Prä-Test-Wahrscheinlichkeit zunächst eine bildgebende Funktionsdiagnostik. Diese geht zum Teil aber auch mit ionisierender Strahlung einher und/oder ist aufgrund von Einschränkungen aufseiten der Patienten nicht immer sinnvoll einsetzbar.

An diesem Punkt setzt die jetzt bei Europäischen Kardiologenkongress (ESC) vorgestellte CONSERVE-Studie an. Dafür sind insgesamt 1.530 Patienten mit Verdacht auf KHK und stabilen Beschwerden randomisiert entweder einer Strategie der „selektiven Katheterisierung“ oder einer „direkten Katheterisierung“ zugeteilt worden.

Zwei Strategien verglichen

Im Studienarm mit selektiver Strategie wurde zunächst eine nicht invasive Koronarangiografie mit CT-Angio durchgeführt. Nur im Fall nachweisbarer relevanter Koronarstenosen wurde dann eine weiterführende invasive Diagnostik in Angriff genommen. Im Arm mit „direkter Katheterisierung“ wurde den Leitlinien entsprechend jeder Patient direkt einer invasiven Diagnostik zugeführt.

Der primäre Endpunkt beinhaltete innerhalb von 12 Monaten aufgetretene kardiovaskuläre Ereignisse (major adverse cardiovaskular events, MACE: Tod, nicht tödlicher Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, Schlaganfall, Revaskularisation und kardiovaskulär bedingte Hospitalisation). Sekundärer Endpunkt waren die Kosten für Diagnostik, Hospitalisation, Revaskularisation, ambulante Nachsorge und Komplikationen.

Die Indikation zur koronaren Bildgebung war zu 67 % symptomorientiert, in 29 % aufgrund eines positiven Stresstests und zu 4 % aus anderen Gründen. Insgesamt konnte bei 77 % aller Patienten entweder mittels CTCA oder ICA eine relevante KHK ausgeschlossen werden.

Invasive Koronarangiografien um 78 % reduziert

Durch die vorgeschaltete CTCA konnte die Anzahl der invasiven Prozeduren um 78 % im Vergleich zum direkt invasiven Vorgehen reduziert werden. Die MACE Rate war nach einem Jahr im direkten ICA Arm und im selektivem ICA Arm mit jeweils 4,6 % identisch.

Deutlich unterschiedlich waren jedoch die Kosten in den beiden Gruppen. In der direkten ICA Gruppe waren die durchschnittlichen Kosten / Patient mit 6.700 US-Dollar doppelt so hoch wie in der selektiven ICA Gruppe mit 3.338 US-Dollar.

Insgesamt konnten die Autoren eine erhebliche Reduktion der invasiven Koronarangiografien bei Halbierung der Kosten und identischer MACE-Rate durch eine vorgeschaltete CTCA nachweisen. Die Daten dieser Studie stützen die positiven Ergebnisse der in jüngerer Zeit publizierten Studien zur CT-Koronarangiografie, die sich zunehmend als wertvolles Diagnostikum in der KHK Diagnostik etabliert.

Wichtig erscheint jedoch ein sinnvoller und symptom- bzw. Funktionstest- orientierter Umgang mit der Methode, um einem ausufernden Einsatz der CTCA vorzubeugen. Sollte dieses gelingen, besteht vielleicht auch die Hoffnung, dass die Methode Einzug in das deutsche System der Gesetzlichen Krankenkassen findet. 


Der Autor, PD Dr. Stefan Perings, ist geschäftsführender Herausgeber von „kardiologie.org". Er arbeitet als niedergelassener Kardiologe und Partner im CardioCentrum Düsseldorf sowie in der Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie des Universitätsklinikums Düsseldorf. Seit 2012 ist er stellvertretender Bundesvorsitzender des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK) und Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie.

Literatur

Dr. Hyuk-Jae Chang: CONSERVE - Direct catheterization versus selective catheterization guided by Coronary Computed Tomography in patients with stable suspected Coronary Artery Disease, vorgestellt in der Hot Line „Coronary Artery Disease and Imaging” beim ESC Kongress, 27.–31. August 2016, Rom

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