Dauer der dualen Plättchenhemmung: Bei älteren Patienten ist kürzer besser

Die optimale Dauer der dualen Plättchenhemmung nach perkutaner Koronarintervention (PCI) ist nach wie vor unklar. Ergebnissen einer neuen Metaanalyse zufolge scheint zumindest bei älteren KHK-Patienten ein kürzere Behandlungsdauer in der Nutzen/Risiko-Abwägung von Vorteil zu sein.

Nur drei oder sechs Monate, vielleicht doch besser zwölf Monate oder gleich mehrere Jahre – über die optimale Dauer der dualen Antiplättchen-Therapie (DAPT) mit ASS plus Clopidogrel nach perkutaner Koronarintervention (PCI) mit  Implantation von Drug-eluting-Stents (DES) wird nach wie vor kontrovers diskutiert.

Der Grund liegt auf der Hand: Bei dieser antithrombotischen Therapie bewegt man sich auf einem schmalen Grat zwischen der erwünschten Verhinderung ischämischer Koronarereignisse und der unerwünschten Provokation von Blutungen. In welche Richtung das Pendel ausschlägt, ist im individuellen Fall oft schwer voraussehbar.

Die Frage des Nutzen/Risiko-Verhältnisses

In der klinischen Forschung zur Frage der optimalen DAPT-Dauer ist  in zwei Richtungen ermittelt worden: Zum einen ist in zumeist kleineren Studien eine drei- oder sechsmonatige mit einer ein- oder zweijährigen Behandlungsdauer verglichen worden. Unter dem Strich kam dabei eine  klinische „Nichtunterlegenheit“ der kürzer befristeten DAPT heraus.

Zum anderen ist in den beiden Studien DAPT und PEGASUS-TIMI-54 das Nutzen/Risiko-Profil einer verlängerten DAPT-Dauer untersucht worden. Dabei zeigte sich, dass mit längerer Behandlungsdauer zwar die Inzidenz ischämischer Ereignisse weiter reduziert wird – allerdings um den Preis einer Zunahme von schweren Blutungen.

Keine pauschalen Empfehlungen

Pauschale Empfehlungen lassen sich auf Basis der vorliegender Studiendaten nicht geben. Somit muss über die Dauer der Behandlung von Fall zu Fall in Abhängigkeit vom individuellen Ischämie- und Blutungsrisiko des Patienten entschieden werden. Eine differenzierte Risikovoraussage ist allerdings schwierig, da viele Risikofaktoren prädiktiv  sowohl für Koronarereignisse als auch für Blutungen sind.

Vor diesem Hintergrund hat eine internationale Gruppe von Studienautoren nun den Versuch unternommen, mithilfe einer Metaanalyse Aufschluss über die optimale Dauer der DAPT speziell bei älteren KHK-Patienten zu gewinnen. Diese haben im Vergleich zu jüngeren Patienten zumeist ein deutlich höheres Risiko sowohl für Koronarereignisse wie auch für Blutungskomplikationen.

Metaanalyse auf Basis von sechs Studien

Für die Metaanalyse sind die individuellen Daten von insgesamt 11.473 Patienten mit Stent-Implantation aus sechs  randomisierten klinischen Studien (RESET, EXCELLENT; PRODIGY; OPTIMIZE; SECURITY; ITALIC) herangezogen worden. In diesen Studien ist jeweils eine kürzere (≤6 Monate) mit einer längerfristigen DAPT (12 oder 24 Monate) verglichen worden. Von den Teilnehmern waren 53,6% jünger und 46,4% älter als 65 Jahre.

Primärer Endpunkt war die Rate für die kombinierten Ereignisse Myokardinfarkt, gesicherte oder wahrscheinliche Stent-Thrombose und Schlaganfall zum Zeitpunkt nach 12 Monaten. Wichtigster sekundärer Endpunkt war die Rate an schweren Blutungen.

Kürzere Dauer bei Jüngeren mit Nachteil

In der Gesamtanalyse bestand bezüglich der Rate kardiovaskulärer Ereignisse kein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit kürzerer und längerer DAPT (Hazard Ratio 1,12, 95% Konfidenzintervall: 0,88 - 1,43; p=0,3581).

Beim Blick auf Subgruppen offenbarte sich allerdings eine signifikante Interaktion zwischen dem Alter der Patienten und der DAPT-Dauer (p-Wert für Interaktion = 0,0384). In der Subgruppe der jüngeren Patienten (<65 Jahre) zeigte sich, dass eine kürzere, auf nur drei bis sechs Monate befristete DAPT mit einem erhöhten Risiko für ischämische Ereignisse  assoziiert war (HR 1,67; 95% CI: 1,14 – 2,44; p = 0,0082). Eine längerfristige Behandlung scheint somit bei dieser Altersgruppe die bessere Option zur Prävention ischämischer Ereignisse zu sein.

Kein Unterschied bei älteren Patienten

Dagegen machte es bei älteren Patienten hinsichtlich der Häufigkeit von Herzinfarkten und Schlaganfällen keinen Unterschied, ob sie eine DAPT von kürzerer oder längerer Dauer erhalten hatten (HR: 0,84; 95% CI: 0.60 – 1,16; p = 0,2856).

Hinsichtlich des Risiko für schwere Blutungen erwies sich eine DAPT von kürzerer Dauer klar als die bessere Alternative, die im Vergleich zur längerfristigen dualen Plättchenhemmung das Blutungsrisiko im analysierten Gesamtkollektiv  (HR 0,50; 95% CI: 0,30 – 0,84; p = 0,0081) wie auch insbesondere in der Subgruppe der älteren Patienten  (HR: 0,46; 95% CI: 0,24 – 0,88; p = 0,0196) jeweils signifikant reduzierte.

In der Nutzen/Risiko-Bilanz scheint eine zeitlich kürzer befristete duale Plättchenhemmung bei älteren Patienten nach Implantation moderner Drug-eluting Stents (DES) somit vorteilhafter zu sein als bei jüngeren Patienten, schlussfolgern die Autoren der Metaanalyse.