Nachrichten 31.08.2016

DES versus BMS: Wie gut sind moderne Koronarstents wirklich?

Die Ergebnisse der bislang größten Studie zum relativen klinischen Nutzen von Drug-eluting Stents im Vergleich zu reinen Metallstents bei koronarer Herzkrankheit liegen jetzt vor. Die moderneren Gefäßstützten schnitten dabei weniger gut ab, als es Experten wohl erwartet haben.

In der interventionellen revaskularisierenden KHK-Therapie dominieren inzwischen die Medikamente freisetzenden Koronarstents, auch Drug-eluting Stents (DES) genannt. Die als Bare-Metal-Stents (BMS) bekannten herkömmlichen Metallstents werden dagegen immer seltener implantiert. Kein Wunder, denn in den europäischen Leitlinien zur Myokardrevaskularisation wird DES der neueren Generation gegenüber BMS und DES der ersten Generation eine höhere Sicherheit bescheinigt – auch im Hinblick auf Mortalität, Myokardinfarkt und Stentthrombose.

Der Kardiologe Dr. Kaare Harald Bonaa aus Trondheim in Norwegen ist in diesem Punkt jedoch eher skeptisch: Nach seiner Ansicht ist die Evidenz für vermeintliche Vorteile von DES bezüglich des Sterbe- und Herzinfarktrisikos nicht so stark wie häufig angenommen. Es bestehe noch Klärungsbedarf.

Unabhängig finanzierte Studie

Bonaa hat aus diesem Grund schon vor geraumer Zeit gemeinsam mit mehr als 100 norwegischen Kardiologen die NORSTENT-Studie auf den Weg gebracht. Dabei handelt es sich um nicht weniger als die bislang größte Studie zum klinischen Vergleich von DES und BMS. Umso bemerkenswerter ist, dass die Organisatoren diese Studie allein mit unabhängiger finanzieller Unterstützung ohne Beteiligung von Stent-Herstellern realisiert haben.

Keine Unterschied bei Todesfällen und Herzinfarkten

Ihre von Bønaa in Rom vorgestellten Ergebnisse relativieren ein wenig die den DES häufig zugutegehaltenen Vorteile. Denn nach rund sechs Jahren Follow-up war bezüglich der Inzidenz von Todesfällen und Herzinfarkten (primärer kombinierter Endpunkt) kein signifikanter Unterschied zwischen DES- und BMS-Gruppe nachweisbar (16,9 vs. 17,3 %, Hazard Ratio: 0,98; p = 0,66). Dies gilt ebenso für den Endpunkt Gesamtmortalität.

Beim Endpunkt Revaskularisation ergab sich dagegen der erwartete signifikante Vorteil zugunsten der modernen Gefäßstützen: Im DES-Arm der Studie war die Rate für erneute revaskularisierende Eingriffe nach sechs Jahren relativ um 24 % niedriger als im BMS-Arm (16,5 vs. 19,8 %). Doch auch in diesem Punkt dürften viele Experten den DES zuvor wohl mehr zugetraut haben. Nach Angaben von Bønaa mussten 30 Patienten eine DES-Gefäßstütze erhalten, um eine Revaskularisation zu verhindern (numbers needed zo treat: 30).

Weniger Stentthrombosen mit DES

Auch Stentthrombosen waren mit einer Inzidenz von 0,8 vs. 1,2 % nach DES-Implantation im Vergleich zu BMS seltener (p=0,0498). Keinen Unterschied gab es in puncto Lebensqualität.

An der Studie waren 9.013 Patienten mit stabiler KHK (n = 2636) oder akutem Koronarsyndrom (n = 6.377) beteiligt, die einer perkutanen Koronarintervention (PCI) bedurften. Die überwiegende Mehrheit (95 %) der Patienten im DES-Arm erhielt Gefäßstützen der neueren Generation, davon 83 % Everolimus-freisetzende Stents und 12 % Zotarolimus-freisetzende Stents.

Was folgt aus den Ergebnissen?

Bønaa zieht aus den Ergebnissen der Studie den Schluss, dass derzeit verfügbare DES und BMS für die koronare Revaskularisation gleichermaßen empfohlen werden können. Eine Rückkehr zur Anwendung von BMS auf breiter Basis scheint aber selbst der NORSTENT-Studienleiter nicht für realistisch zu halten. Er sieht aber einen Nutzen von BMS in speziellen Situationen – etwa dann, wenn finanzielle Restriktion die Wahl von DES einschränken.

Dr. Stefan James aus Uppsala vertrat als Diskutant der NORSTENT-Ergebnisse eine etwas andere Position. Nach seiner Ansicht sollten DES der neueren Generation auch weiterhin als bevorzugte Stents gegenüber BMS empfohlen werden – und zwar wegen ihrer auch in der NORSTENT-Studie erneut bestätigten Vorteile bezüglich Re-Interventionen und Stentthrombosen.

Literatur

Hot Line-Sitzung “Coronary Artery Disease and Stenting”: NorStent - Comparison of long term effects of new generation DES vs contemporary BMS on mortality, morbidity, revascularization, and quality of life, Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2016, 27.-31. August 2016, Rom

Bønaa KH et al. Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. N Engl J Med. 2016; online 30. August 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1607991

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