Nachrichten 05.11.2020

Pro/Kontra: Revaskularisierungs-Leitlinien ändern oder nicht?

Die EXCEL-Studie hat eine Debatte um die optimale Therapie der Hauptstammstenose angefacht. Welche Konsequenzen daraus gezogen werden sollten, bleibt weiter umstritten. Bei der Great-Debate-Sitzung des DGK-Kongresses kommen die unterschiedlichen Ansichten zur Sprache.

„Nicht zu hoch hängen“, dafür plädierten Kardiologen bei der Online-DGK-Jahrestagung angesichts der jetzt seit einem Jahr geführten Diskussionen um das optimale therapeutische Vorgehen bei Patienten mit einer linken Hauptstammstenose. 

Als Reaktion auf die 5-Jahres-Daten der EXCEL-Studie und deren Interpretation in der entsprechenden Publikation hatte sich der chirurgische Hauptautor Ende 2019 von der Veröffentlichung distanziert. Und die Europäische Gesellschaft für kardiothorakale Chirurgie EACTS hatte mitgeteilt, das entsprechende Kapitel in der gemeinsam mit der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) herausgegebenen Leitlinie zur myokardialen Revaskularisierung nicht mehr mittragen zu können.

Prof Zeiher: "Leitlinie nicht ändern"

In dieser Leitlinie gibt es bei niedrigem SYNTAX-Score (0 bis 22) eine Klasse IA-Empfehlung für die PCI, die damit der Bypassoperation gleichgestellt ist. Bei mittlerem SYNTAX-Score (23 bis 32) erhält die PCI eine Klasse IIaA-Empfehlung, die Bypass-Operation eine IA-Empfehlung. Bei einem SYNTAX-Score ab 33 ist die PCI mit einer Klasse III Empfehlung kontraindiziert, sofern nicht zwingende Gründe gegen eine Bypassoperation sprechen.

„Ich bin der Meinung, dass die Leitlinie im Moment nicht geändert werden muss“, sagte DGK-Präsident Prof. Dr. Andreas Zeiher, Universitätsklinikum Frankfurt/Main. Leitlinienempfehlungen würden nicht auf einzelne Studien zugeschnitten, sondern seien breiter angelegt. Ausdrücklich begrüßt wurde von Zeiher allerdings die gemeinsame Ankündigung von ESC und EACTS, eine patientenindividuelle Metaanalyse vorzunehmen. Eine solche Metaanalyse gab es in der Vergangenheit schon einmal, sie liegt der aktuellen Leitlinie aus dem Jahr 2018 wesentlich zugrunde.

Zeihers Äußerung vorausgegangen war eine Pro-Contra-Sitzung, in der Prof. Andreas Böning, Chef der Herzchirurgie am Universitätsklinikum Gießen, für eine Änderung der EACTS/ESC-Leitlinie plädierte, während Prof. Dr. Stephan Windecker, Chef der Kardiologie am Universitätsspital Bern, die Gegenposition einnahm.

Interpretation der EXCEL- und NOBLE-Daten bleibt strittig

Böning sieht bei der IA-Empfehlung für die PCI bei niedrigem SYNTAX-Score unter anderem deswegen Änderungsbedarf, weil die Gesamtsterblichkeit der Patienten in der EXCEL-Studie signifikant höher war, wenn mit PCI behandelt wurde. Die Sterblichkeit war in EXCEL ein sekundärer Endpunkt, im primären Endpunkt – Tod, Schlaganfall und Herzinfarkt inklusive nach SCAI definierten periprozeduralen Herzinfarkten – gab es keinen Unterschied. Böning wies außerdem auf die NOBLE-Studie hin, in der die Herzchirurgie nicht nur bei hohem, sondern auch bei niedrigem SYNTAX-Score signifikant überlegen gewesen sei: „Die Klasse I-Empfehlung in der Leitlinie kann deswegen nicht aufrechterhalten werden“, so der Herzchirurg.

Windecker argumentiert wesentlich auf Basis der Metaanalysen aus dem Jahr 2018, in die außer den Studien EXCEL und NOBLE auch die älteren Studien PRECOMBAT und SYNTAX eingeflossen sind. Dort zeige sich kein Unterschied bei der Gesamtmortalität. Lediglich bei der Hauptstammstenose hoher Komplexität habe es einen signifikanten Vorteil für die Chirurgie gegeben, der entsprechend auch in der Leitlinie abgebildet werde. Was den Vorteil der Chirurgie bei niedrigem SYNTAX-Score in der NOBLE-Studie anging, wies Windecker darauf hin, dass hier nur durch die Studienärzte – und nicht durch ein unabhängiges Core-Lab – gescort worden sei.

Periprozedurale Infarkte: Neue Definition gesucht

Weitgehend Einigkeit herrschte darüber, dass die Definition periprozeduraler Herzinfarkte derzeit suboptimal ist. Das war ein weiterer Kritikpunkt der Chirurgen an der EXCEL-Studie. Der hat mit der Sterblichkeitsthematik nicht direkt zu tun, beeinflusst allerdings den primären Endpunkt. EXCEL hatte zunächst die periprozeduralen Infarkte nach SCAI-Definition berichtet. Diese Definition fußt wesentlich auf der CKMB-Messung und lässt klinische Zeichen weitgehend unberücksichtigt. So definiert hatte die PCI bei den periprozeduralen Infarkten Vorteile. Bei Nutzung der in EXCEL sekundär erhobenen, aber zunächst nicht berichteten, universellen Myokardinfarktdefinition, die Troponin und zusätzliche klinische Kriterien in den Vordergrund stellt, schneidet dagegen das chirurgische Vorgehen besser ab. Entsprechend würde sich dann auch der primäre Endpunkt zugunsten der Chirurgie verschieben.

Konsens im Heart Team 

Zeiher betonte, dass Chirurgen und Kardiologen seiner Auffassung nach vor dem Hintergrund dieser Daten an einer gemeinsamen Definition periprozeduraler Infarkte noch einmal arbeiten müssen. Das sei aber nicht vordringlich, und es gehöre vor allem nicht in die Laienpresse. Insgesamt stehe mit dem Heart Team eine sehr gute Instanz zur Verfügung, die unabhängig von Leitliniendiskussionen beim einzelnen Patienten zu konsensuellen Entscheidungen und damit zu einer optimalen Versorgung führe.


Info 

Alle Vorträge von der DGK-Jahrestagung/Herztagen können Sie unter folgendem Link weiterhin on demand anschauen: https://dgk.meta-dcr.com/jtht2020/


Literatur

Sitzung: Great Debate I, 15.10.2020, 86. Jahrestagung und Herztage 2020 der DGK.

Highlights

Das Live-Kongress-Angebot der DGK

Zurück aus der Sommerpause: Sichern Sie sich den Zugang zu allen zertifizierten Vorträgen von DGK.Online 2021.

Corona, COVID-19 & Co.

Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Was die Cholesterinwerte von Schwangeren über Herzinfarkte der Nachkommen verraten

Hypercholesterinämie in der Schwangerschaft könnte die kardiovaskuläre Gesundheit der Nachkommen im Erwachsenenalter beeinträchtigen. Forscher entdeckten unter anderem signifikante Korrelationen mit dem Auftreten schwerer Herzinfarkte.

Bestimmte Antibiotika könnten Herztod-Risiko von Dialysepatienten erhöhen

Dialysepflichtige Patienten sind besonders gefährdet, an einem plötzlichen Herztod zu versterben. Eine aktuelle Analyse legt nun nahe, dass bestimmte Antibiotika das Risiko erhöhen könnten. Was heißt das nun für die Praxis?

Screening von Sportlern: Wann eine Echokardiografie Sinn macht

Von den Leitlinien wird eine Echokardiografie als Screeningmethode bei Athleten bisher nicht empfohlen. Bei den DGK-Herztagen erläuterte ein Experte, warum ein zusätzlicher Einsatz dieser Methode Sinn machen kann – und wie sie sich sinnvoll implementieren lässt.

Aus der Kardiothek

Hätten Sie es erkannt?

Ausschnitt einer Ergometrie eines 40-Jährigen Patienten mit gelegentlichem thorakalem Stechen. Was ist zu sehen?

Raumforderung im rechten Vorhof – was war die Ursache?

Echokardiographie einer 65-jährigen Patientin, die sich wegen Luftnot vorstellt. Im apikalen 4-Kammerblick zeigt sich eine Raumforderung im rechten Vorhof.

Fehlbildung am Herzen – was sehen Sie im CT?

3-D Rekonstruktion einer kardialen Computertomographie. Welche kardiale Fehlbildung ist zu sehen?

Neueste Kongressmeldungen

Screening von Sportlern: Wann eine Echokardiografie Sinn macht

Von den Leitlinien wird eine Echokardiografie als Screeningmethode bei Athleten bisher nicht empfohlen. Bei den DGK-Herztagen erläuterte ein Experte, warum ein zusätzlicher Einsatz dieser Methode Sinn machen kann – und wie sie sich sinnvoll implementieren lässt.

Plötzlicher Herztod bei jungen Menschen: Ursache bleibt häufig unklar

Wenn junge Menschen einen plötzlichen Herztod erleiden, bleibt die Ursache in vielen Fällen unklar – selbst nach umfassender Diagnostik, wie eine neue Analyse aus Ulm deutlich macht.

Störeinflüsse des iPhone 12 auf Schrittmacher & ICDs – wirklich ein Risiko?

Berichte über Interaktionen des iPhone 12 mit Schrittmacher- und ICD-Funktionen haben für Aufsehen gesorgt. Nun haben Kardiologen aus Gießen eine umfassende Untersuchung vorgenommen – und können Entwarnung geben.

Neueste Kongresse

ESC-Kongress 2021

Der diesjährige Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) findet erneut als digitales Event statt vom 27. bis 30. August 2021. Vier neue Leitlinien werden präsentiert, 19 Hotline-Sessions könnten ebenfalls die Praxis verändern. In diesem Dossier berichten wir über diese und weitere Highlights.

HRS-Kongress 2021

Der diesjährige Kongress der Heart Rhythm Society (HRS) hatte rhythmologisch einige zu bieten: neue Pacing-Methoden, provokative Ergebnisse in puncto Alkohol und Vorhofflimmern und vieles mehr. Seit langem fand ein Kongress mal wieder als Vor-Ort-Event statt, in diesem Fall trafen sich die Experten in Boston. Alle Sessions konnten aber auch virtuell verfolgt werden. Ausgewählte Highlights finden Sie in diesem Dossier.

EuroPCR-Kongress 2021

Einer der weltweit führenden Kongresse für interventionelle kardiovaskuläre Medizin – der EuroPCR – fand in diesem Jahr vom 17. bis 20. Mai 2021 virtuell statt. Die wichtigsten Studienergebnisse sind für Sie in diesem Dossier zusammengetragen. 

DGK.Online 2021/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Kardio-Quiz September 2021/© L. Anneken, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Kardio-Quiz August 2021/© F. Ammon, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Computertomographie/© S. Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlanen-Nürnberg
ESC-Kongress (virtuell)/© everythingpossible / stock.adobe.com
Digitaler HRS-Kongress 2021/© mandritoiu / stock.adobe.com
EuroPCR-Kongress 2021