Nachrichten 29.01.2020

Beachtlicher Überlebensvorteil mit FFR-Messung…aber was steckt dahinter?

Noch ein Argument mehr für die FFR-Messung: Durch diese Methode gesteuerte Koronarinterventionen hatten in einem US-Register eine beachtliche Senkung des Sterberisikos von Patienten mit mittelgradigen Stenosen zur Folge. Doch eine Sache macht skeptisch.

Die Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) verspricht auch unter Alltagsbedingungen einen erheblichen prognostischen Nutzen: Nach einem Jahr war das Sterberisiko für die mittels FFR untersuchten Patienten in einer Beobachtungsstudie um relativ 43% signifikant geringer als für Patienten, deren Stenosen rein angiografisch beurteilt wurden und zwar nach Adjustierung auf Patientencharakteristika, standordspezifische und prozedurale Faktoren (Hazard Ratio, HR: 0,57; p ˂ 0,0001). Die 1-Jahres-Mortalitätsrate lag bei entsprechend 2,8% und 5,9%.

Mit insgesamt 17.989 Patienten besticht die aktuelle Studie durch eine große Probandenzahl. Alle aus dem US-amerikanischen VE CART-Programm stammenden Patienten wiesen ein chronisches Koronarsyndrom mit mind. einer in der Angiografie sichtbaren mittelgradigen Läsion auf (definiert als visuell beurteilter Stenosegrad zwischen 40% und 69%). Bei 16,5% der Patienten wurde diese Stenose im Anschluss auch mittels FFR beurteilt, während bei 83,5% die Entscheidung rein auf Basis des angiografischen Befundes gefällt wurde. Offenkundig wird an den Nutzungszahlen der FFR, dass die Methode über den Studienzeitraum an Popularität gewann (14,8% in 2009 versus 18,5% in 2017).

„Weiteres Argument für die FFR-Messung“

Diese robusten Real-Word-Daten seien ein weiteres Argument für den Einsatz einer FFR-gesteuerten Koronarintervention bei Patienten mit angiografisch beurteilter mittelgradiger Stenose und stabiler ischämischer Herzerkrankung, resümieren die Studienautoren um Dr. Rushi Parikh von der University of California in Los Angeles.

Wegweisend in der Diskussion um den prognostischen Nutzen einer FFR als Entscheidungsgrundlage für eine Koronarintervention war die FAME-2-Studie. In dieser randomisierten Studie ließ sich durch eine FFR-gesteuerte Koronarintervention (revaskularisiert wurde bei einer FFR ≤ 0,8) die Rate kardiovaskulärer Ereignisse im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie signifikant senken. Anders als in der aktuellen Analyse ging die FFR-Messung in FAME-2 mit keinem signifikanten Überlebensvorteil einher. Der Unterschied in dem primären Endpunkt war hauptsächlich der geringeren Raten an Klinikeinweisungen aufgrund von dringender Revaskularisierungen geschuldet.

Seltsam: Kein Unterschied bei Reinterventions- und Infarktrate

Merkwürdig an der aktuellen Studie ist wiederum, dass solche offensichtlichen, potenziell auf die Prognose einflussnehmenden Endpunkte scheinbar nicht der Grund für das niedrigere Sterberisiko waren. Im Gegensatz zu fast allen bisherigen randomisierten Studien sei die günstigere Prognose mit der FFR-gesteuerten Koronarintervention in der aktuellen Analyse nicht durch eine niedrigere Rate an erneuten Revaskularisierungen – ebenso wenig  durch eine geringere Herzinfarktrate –  getrieben, wundern sich auch Dr. Julien Adjedj und Dr. Benoit Guillion aus Frankreich, die die Studienergebnisse in einem Editorial kommentiert haben. Doch was machte dann den Unterschied aus?

Die Studienautoren haben dafür drei mögliche Erklärungen: Erstens sei die FFR-Nutzung stark vom durchführenden Zentrum abhängig gewesen, sprich womöglich hatten auch standortabhängige Faktoren Einfluss auf die Prognose der Patienten. Zum anderen könnten weitere Störfaktoren eine Rolle gespielt haben, z.B. Einflüsse, weshalb sich der behandelte Arzt für oder gegen eine FFR entschieden hat. Und drittens könne es sein, dass die Studie aufgrund der sehr niedrigen Herzinfarktraten nicht die erforderliche Power aufgebracht habe, um einen diesbezüglichen Unterschied aufzuzeigen.

„Beeindruckendes Ausmaß der Mortalitätssenkung“

Der unmittelbare Einfluss einer FFR-Messung auf die Prognose der Patienten bleibt somit fraglich. Trotz allem zeigen sich Adjedj und Guillion beeindruckt über das Ausmaß der zu beobachtenden Mortalitätsreduktion mit der FFR-gesteuerten Koronarintervention. Und obwohl die Studie nur Einjahresdaten liefere, scheine es, als ob der Überlebensvorteil mit der FFR-Strategie mit der Zeit immer deutlicher werde, schreiben sie.

Fazit: Bei den richtigen Patienten und richtigen Läsionen funktioniert‘s

Angesichts der erst kürzlich veröffentlichten ISCHEMIA-Studie hat die beiden Kardiologen noch ein weiteres Ergebnis verblüfft: Wenn revaskularisiert wurde – egal ob auf Grundlage eines FFR- oder eines alleinigen Angiografie-Befundes – die Sterberate war geringer, als wenn die Patienten rein medikamentös behandelt wurden (4,4% vs. 5,5%). Insgesamt 18% der zusätzlich via FFR untersuchten Patienten erhielten im Anschluss eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder einen Bypass, während das in der Angiografie-Gruppe bei nur 4% der Patienten der Fall. 

In der ISCHEMIA-Studie (in der die FFR im Übrigen nicht berücksichtigt wurde) haben Patienten mit stabiler KHK von einer Revaskularisierung hingegen prognostisch nicht profitiert.

Zu beachten gilt es hier allerdings, dass sich die aktuelle Studie genau das Patientenkollektiv herausgepickt hat, das prädestiniert für eine FFR-Messung ist: nämlich jene mit mittelgradigen Läsionen. Bei solchen Stenosen ist die hämodynamische Relevanz rein visuell schwer zu beurteilen und die zusätzliche funktionelle Beurteilung via FFR bietet einen besonders großen Mehrwert.  

Das Fazit der Kommentatoren lautet deshalb: „Wenn eine FFR-gesteuerte PCI bei den richtigen Patienten und richtigen Läsionen vorgenommen wird, ist sie wirksam, und wirkt auch auf harte Endpunkte.“

Literatur

Parikh RV et al. Utilization and outcomes of measuring fractional flow reserve in patients with stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2020;75:409–9.

Adjedj J, Guillon B. FFR-guided revascularization in stable “intermediate” lesions”: room for improvement and good reasons to do so. J Am Coll Cardiol. 2020;75:420–1.

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