Eine niederländische Diagnostikstudie bei Patienten mit unklarer KHK hat CT-Angiografie, SPECT, Koronar-PET-Untersuchung und hybride Verfahren prospektiv verglichen. Die mit Abstand höchste diagnostische Genauigkeit hat die PET.

Was die initiale nicht-invasive Koronardiagnostik bei Patienten mit Verdacht auf KHK angeht, legen sich die kardiologischen Leitlinien bisher nicht einheitlich fest. Die anatomisch orientierte Koronar-CT (CCTA), die funktionelle Ischämiediagnostik mit nuklearmedizinischen Methoden wie PET und SPECT und die Kardio-MRT stehen – je nach Leitlinie – mehr oder weniger nebeneinander.

Die Koronar-CT gilt vielen beim Ausschluss einer KHK bei Patienten mit niedriger Prätestwahrscheinlichkeit als im Vorteil. Bei Patienten mit mittlerer Prätestwahrscheinlichkeit dominiert vielerorts die SPECT, aber oft determiniert die Verfügbarkeit der jeweiligen Methode den Einsatz stärker als andere Erwägungen.

Studie vergleicht PET, SPECT und CCTA mit dem Goldstandard FFR

Kardiologen um Dr. Ibrahim Danad vom VU University Medical Center in Amsterdam haben in der jetzt publizierten, ursprünglich beim ESC 2016 in Rom vorgestellten, prospektiven Single-Center-Studie PACIFIC bei 208 Patienten mit Verdacht auf KHK und mittlerer Prätestwahrscheinlichkeit sowohl eine SPECT als auch eine PET und eine CCTA durchgeführt und die diagnostische Performance der Methoden mit dem Goldstandard, der invasiven Koronarangiografie, verglichen.

Außerdem wurde untersucht, inwieweit Hybridverfahren wie PET/CT und SPECT/CT die Aussagekraft verbessern. Dabei zogen die Wissenschaftler – und das war ein wichtiges Novum dieser Studie – nicht den angiografischen Stenosegrad, sondern die invasiv ermittelte funktionelle Flussreserve (FFR < 0,80) als Referenz für eine relevante Koronarpathologie heran. Eine der Ausgangshypothesen der Niederländer war, dass die breit eingesetzte SPECT der wenig verfügbaren PET nicht unterlegen ist, zumindest dann nicht, wenn sie mit der CT zur SPECT/CT kombiniert wird.

SPECT kann die Erwartungen nicht erfüllen

In diesem Punkt wurden die Erwartungen freilich enttäuscht: Mit nur 57 % hatte die SPECT, gemessen an der invasiven FFR, eine deutlich geringere Sensitivität als sowohl CCTA (90 %) wie auch PET (87 %). Die sehr niedrige Sensitivität der SPECT sei bisher so noch nicht beschrieben worden, da die SPECT in anderen Untersuchungen immer mit dem Goldstandard „Stenosegrad“ und nicht mit der FFR verglichen worden sei, so Danad. Im Hinblick auf die Ausgangshypothese konnte damit keine Nichtunterlegenheit der SPECT zur PET gezeigt werden. Anders gesagt: Die PET ist klar besser.

Die Spezifität war bei den nuklearmedizinischen, auf Ischämiediagnostik angelegten Methoden mit 94 % (SPECT) bzw. 84 % (PET) erwartungsgemäß deutlich höher als bei der anatomisch ausgelegten CCTA (60 %). Das ganze übersetzt sich dann in eine diagnostische Genauigkeit von 85 % für die PET, 74 % für die CCTA und 77 % für die SPECT. Überraschend war für die Wissenschaftler, dass die Hinzunahme einer CT-Untersuchung zur PET bzw. SPECT keinen echten Zusatznutzen brachte.

Macht die CCTA jetzt Boden gut? Und was ist mit der MRT?

Was bedeuten diese Ergebnisse nun klinisch? Die PET hat den Dreier-Wettbewerb zwar formal gewonnen, dürfte aber wegen der begrenzten Verfügbarkeit keinen großen Aufschwung erleben. Interessanter ist der Vergleich zwischen SPECT und CCTA, beides in der Regel gut verfügbar. Hier legte sich Studienleiter Danad in einem im Internet verfügbaren Interview beim ESC 2016 klar fest: Ärzte, die bei Patienten mit mittlerem KHK-Risiko die diagnostische Wahl hätten, seien mit einer CCTA besser bedient als mit einer SPECT.

Keine Aussage gestattet die PACIFIC-Studie zur kardialen MRT. Diese hatte kürzlich in der beim ACC-Kongress 2017 vorgestellten MR-INFORM-Studie gezeigt, dass sie ähnlich gut zur Stratifizierung von Patienten mit hoher Prätestwahrscheinlichkeit geeignet ist wie ein invasives, FFR-gesteuertes Vorgehen.

Die Niederländer wollen jetzt in der PACIFIC-2-Studie bei Patienten nach Myokardinfarkt die diagnostische Genauigkeit der drei funktionellen Methoden SPECT, PET und Kardio-MRT direkt vergleichen.