Nachrichten 26.06.2020

Keine Mortalitätssenkung durch Revaskularisation bei stabiler KHK

Was bringt eine routinemäßige Revaskularisation bei stabiler Koronarerkrankung an Vorteilen gegenüber einer initial konservativen Therapie? Mit Sicherheit keine Reduktion des Sterberisikos, so das Ergebnis einer aktuellen Metaanalyse randomisierter Studien.

Bei Patienten mit stabiler KHK ist außer der medikamentösen Basistherapie auch die Revaskularisation – zumeist mittels perkutaner Koronarintervention (PCI), seltener mittels Bypass-Operation – eine häufig genutzte Therapieoption. Idealerweise sollten diese Therapien zum einen Symptomatik und Lebensqualität verbessern, zum anderen das erhöhte Sterberisiko reduzieren.

De facto geht eine routinemäßige Revaskularisation bei stabiler KHK („chronisches Koronarsyndrom“ neuer Terminologie) jedoch mit keiner Reduktion der Mortalität einher. Zu diesem Ergebnis kommt eine Expertengruppe um Dr. Sripal Bangalore von der New York University School of Medicine in der derzeit aktuellsten Metaanalyse aller relevanten randomisierten kontrollierten Studie. Bangalore hat die Ergebnisse auf der Online-Plattform PCR e-course 2020 vorgestellt, die als Ersatz für den ausgefallenen EuroPCR-Kongress 2020 geschaffen worden ist.

Eine routinemäßige Revaskularisation war der Analyse zufolge mit einer Abnahme spontaner Myokardinfarkte und einer Verbesserung der Symptomatik assoziiert. Dem stand aber eine Zunahme von periprozeduralen Herzinfarkten gegenüber. Die Untersucher stellten zudem fest, dass bei jedem dritten Patienten mit initialer medikamentöser Therapie im Laufe der Zeit eine invasive Revaskularisation erforderlich war.

Daten von mehr als 14.800 KHK-Patienten als Basis

Die Gruppe um Bangalore hat in der wissenschaftlichen Literatur insgesamt 14 für die Metaanalyse geeignet erscheinende randomisierte Studien ausfindig gemacht, darunter als neueste Studien auch ISCHEMIA und ISCHEMIA-CKD. Zusammen brachten sie es auf eine Gesamtzahl von 14.877 Studienteilnehmern. An den meisten Studien waren KHK-Patienten mit noch guter linksventrikulärer Funktion, relative geringer Symptombelastung und ohne Hauptstammstenose beteiligt. Die Dauer der Nachbeobachtung betrug im Mittel 4,5 Jahre (1,5 – 6,2 Jahre), bei einem Gesamt-Follow-up von 64.678 Patientenjahren.

Keine Abnahme der Gesamtmortalität

Im Beobachtungszeitraum war eine Revaskularisation mit keiner Abnahme der Gesamtmortalität assoziiert (Relatives Risiko, RR: 0,99, 95%-Konfidenzintervall: 0,90–1,09). Das Risiko für spontane Herzinfarkte ohne Bezug zu revaskularisierenden Eingriffen war relativ um 24% niedriger (RR: 0,76, 95%-KI: 0,67–0,85), während prozedurale Herzinfarkte häufiger waren (RR: 2,48, 95%-KI:1,86–3,31). Bei Berücksichtigung aller Herzinfarkte bestand kein Unterschied im Vergleich zur initial konservativ behandelten Gruppe (RR: 0,93, 95%-KI: 0,83–1,03).

Eine Revaskularisation ging allerdings mit einer signifikanten Reduktion von instabiler Angina pectoris um 36%  einher  (RR: 0,64, 95%-KI: 0,45-0,92) – ein Ergebnis, an dem neuere Stent-Studien den größten Anteil hatten. Zudem wurden durch revaskularisierende Eingriffe mehr Patienten frei von Angina-Symptomen, auch wenn der Unterschied hier relativ moderat ist (RR: 1,10, 95%-KI: 1,05–1,15). In Bezug auf die Endpunkte Herzinsuffizienz und Schlaganfall bestanden keine therapiespezifischen Unterschiede.

Angesichts des Unterschieds bei spontanen Myokardinfarkten zugunsten der Revaskularisation sowie der gesicherten Beziehung zwischen solchen Myokardinfarkten und dem Sterberisiko halten Bangalore und seine Kollegen klinische Langzeitstudie für notwendig um zu klären, ob die gezeigte Infarktreduktion auf lange Sicht vielleicht doch in eine Mortalitätssenkung bei stabiler KHK mündet.

Fazit der Metaanalyse: Eine prognoseverbessernde Wirkung ist von einer routinemäßigen  Revaskularisation bei Patienten mit stabiler KHK nicht zu erwarten. Dagegen wird ihr erst jüngst in der großen ISCHEMIA-Studie bestätigter symptomatischer Nutzen bei dieser Indikation auch durch die Metaanalyse gestützt.

Mortalitätssenkung bei instabilen KHK-Patienten

Ganz anders ist die Situation dagegen bei klinisch instabilen KHK-Patienten mit akutem Koronarsyndrom. So waren Autoren einer weiteren Metaanalyse erst jüngst zu dem Ergebnis gekommen, dass in den einschlägigen Studien bei als klinisch instabil kategorisierten KHK-Patienten die Gesamtmortalität durch eine PCI-Behandlung um 16% (RR: 0,84; 95%-KI: 0,75–0,93; p=0,001) und die kardiovaskuläre Mortalität um 31% (RR: 0,69; 95%-KI: 0,53–0,90; p=0,007) verringert werden

Literatur

Vorgestellt im Rahmen des PCR eCourse 2020

Bangalore S. et al.: Routine Revascularization versus Initial Medical Therapy for Stable Ischemic Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials, Circulation 2020, online 26. Juni, CIRCULATIONAHA/2020/048194R2

Chacko L. et al.: Effects of Percutaneous Coronary Intervention on Death and Myocardial Infarction Stratified by Stable and Unstable Coronary Artery Disease - A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13:e006363. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.119.006363

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