Nachrichten 29.06.2020

Was ist die beste Stenttechnik für komplexe Bifurkationsläsionen?

Die Behandlung  komplexer Bifurkationsläsionen ist herausfordernd. Der Einsatz der 2-Stenttechnik kann die Ergebnisse verbessern, wie sich in einer Studie erneut bestätigt hat. Doch was bedeutet überhaupt „komplex“?

Bei komplexen Bifurkationsstenosen hat die sog. 2-Stenttechnik offenbar die besseren Erfolgssausichten als die Strategie des „Provisional Stenting“. So das Ergebnis der randomisierten DEFINITION-II-Studie, die jetzt beim EuroPCR Online-Kongress vorgestellt und simultan im „European Heart Journal“ publiziert worden ist.

Was heißt überhaupt „komplex“?

Heißt das, dass man alle Bifurkationsläsionen optimalerweise mit der 2-Stenttechnik  behandeln sollte? Für die Beantwortung dieser Frage müsste das Wort „komplex“ genauer spezifiziert werden. Doch für die Komplexität einer Bifurkationsläsion gebe es bisher leider keine allgemeingültige Definition, erläutert Dr. Shao-Liang Chen aus Nanjing in China beim PCR e-Course die Problematik dieser Bezeichnung.

In der aktuellen Studie wurden hierfür die DEFINITION-Kriterien herangezogen, demnach eine komplexe Bifurkationsstenose vorliegt, wenn eine der folgenden Majorkriterien und zwei Minorkriterien zutreffen:

Major-Kriterium:

  • Bei Bifurkationsstenose in der linken Hauptstammstenose: Läsionslänge im Seitenast ≥ 10 mm und Stenosendurchmesser im Seitenast ≥ 70%, oder
  • bei anderen Bifurkationsläsionen: Läsionslänge im Seitenast ≥ 10 mm und Stenosendurchmesser im Seitenast ≥ 90%.

Minor-Kriterien:

  • moderate bis schwere Kalzifikation,
  • multiple Läsionen,
  • Abgangswinkel des Seitenastes ˃ 70° oder ˂ 45°,
  • Referenzdurchmesser des Hauptastes ˂ 2,5 mm,
  • Thrombus-enthaltene Läsionen, oder
  • Läsionslänge im Hauptast ≥ 25 mm.

Diese detailreiche Definition macht deutlich, was Kardiologen alles zu beachten haben, wenn die Behandlung einer Bifurkationsstenose ansteht. In Abhängigkeit der Gegebenheiten gilt es dann, die optimale Stenttechnik auszuwählen.

Und falls es sich um komplexe Stenosen handelt, scheint laut den neuesten Ergebnissen der DEFINITION II-Studie die 2-Stenttechnik die bessere Wahl zu sein, eine Strategie, bei der von vornherein zwei Stentimplantationen geplant sind: eine im Hauptast, die andere im Seitenast. Diese Doppel-Strategie lässt sich wiederum durch diverse Techniken verwirklichen. In der aktuellen Studie war die Auswahl auf zwei Methoden beschränkt: auf die Culotte- und die „Double Kissing (DK) Crush“-Methode; letztere wurde am häufigsten angewendet (bei 77,8%).

Leitlinien favorisieren 2-Stenttechnik

Das Besondere an DK-Crush ist, dass nach beiden Stentimplantationen eine Kissing-Ballon-Dilatation in der Bifurkation durchgeführt wird, um die Apposition der Stentstreben zu optimieren.

Im Gegensatz zu dieser 2-Stenttechnik ist beim Provisional-Stenting routinemäßig nur eine Stentimplantation im Hauptast geplant, die nur im Bedarfsfall auf den Seitenast ausgeweitet werden kann. Erforderlich ist hier eine Postdilatation im Bereich des proximalen Hauptastes, um den Stent an diesem Gefäßabschnitt optimal zu platzieren, die sog. proximale Optimierungstechnik (POT). Auch beim Provisional ist ein finales Kissing-Ballon-Manöver möglich.

Beide Techniken wurden bereits in der DKCRUSH V-Studie verglichen, bei der sich die DK CRUSH-Methode als überlegen herausgestellt hatte. Seither wird in den ESC-Leitlinien der Einsatz dieser Technik bei komplexen Bifurkationsläsionen tendenziell favorisiert.

Double Kissing Crush-Methode erneut überlegen

In diesem Sinne bestätigt die aktuelle Studie die Leitlinien-Empfehlungen für Läsionen, welche die DEFINITION-Kriterien erfüllen.

Insgesamt 653 Patienten mit entsprechenden Stenosen wurden entweder via 2-Stenttechnik oder mittels „Provisional Stenting“ (22,5% erhielten trotzdem 2 Stents) behandelt. Innerhalb des einjährigen Follow-up kam es bei 11,4% der Patienten mit Provisional-Stenting zu einem sog. Zielläsions-Versagen, mit der 2-Stenttechnik war das bei 6,1% der Fall. Als „Zielläsions-Versagen“ galt das Eintreten eines kardial bedingten Todesfalls, Myokardinfarkt im Zielgefäß und klinisch begründete erneute Revaskularisation am Zielgefäß (primärer Endpunkt).

Die 2-Stenttechnik reduzierte somit das Risiko für den primären Endpunkt um relativ 48% (Hazard Ratio: 0,52; p=0,019). Hauptursache für dieses bessere Outcome waren vor allem die beim Provisional-Stenting häufiger auftretenden Myokardinfarkte im Zielgefäß und erneuten Revaskularisationen (7,1% vs. 3,0% und 5,5% vs. 2,4%). Die Anzahl an kardialen Todesfällen unterschied sich dagegen kaum (2,5% vs. 2,1%).

Ebenso wenig zeigten sich signifikante Unterschiede in der Rate an Stentthrombosen, die erfreulicherweise sehr niedrig war (definitive Stentthrombose bei jeweils 3 Patienten).

Technik entwickelt sich weiter

Diese Ergebnisse deuten einen Vorteil für die DK Crush-Technik bei komplexen Bifurkationsläsionen an, lautet das Resümee von Chen. Die Überlegenheit dieser technisch anspruchsvollen Methode gilt allerdings nur für komplexe Bifurkationsläsionen.

Einschränkend wurde in der an die Studienpräsentation anschließenden Diskussion beim PRC-Onlinekongress darauf aufmerksam gemacht, dass sich in der Zwischenzeit weitere Techniken für den Seitenast etabliert haben, die in dieser Studie noch nicht empfohlen wurden, z.B. die Jailed-Ballon- oder Corsair-Technik. Inwieweit diese technischen Feinheiten die Ergebnisse der Stentimplantation beeinflussen, müssen weitere Studien zeigen.

Literatur

Zhang JJ et al. Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITIONII trial. Eur Heart J 2020; DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa543

Chen SL: The DEFINITION II Trial: Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions; vorgestellt am 26. Juni beim PCR e-Course 2020

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