Sollte das Mehrfach-Stenting bei Bifurkationsstenosen am linken Hauptstamm Standard sein, oder ist es langfristig kontraproduktiv? Die EBC MAIN-Studie hat das untersucht – und liefert keine eindeutige Antwort.

Hintergrund der European Bifurcation Club Left Main Coronary Stent Study (EBC MAIN), die bei der EuroPCR Tagung von Prof. Dr. David Hildick-Smith vom Sussex Cardiac Centre in Großbritannien vorgestellt wurde, sind Studien wie NORDIC und BBC ONE. Sie haben bei Bifurkationsstenosen, die nicht den linken Hauptstamm betreffen, überwiegend keinen Nutzen komplexer Stent-Strategien gezeigt. Im Gegenteil, so Hildick-Smith, es gebe sogar deutliche Hinweise auf mehr langfristige Komplikationen bis hin zu höherer Sterblichkeit.

Zwei Stent-Strategien im Vergleich

Ob das auch für Bifurkationsstenosen mit Hauptstammbeteiligung gilt, ist unklar. Daten aus nicht-randomisierten Studien deuteten darauf hin, dass die Probleme komplexer Stent-Strategien bei Hauptstamm-Bifurkationsstenosen eher größer sein könnten als in anderen Gefäßabschnitten, so der britische Kardiologe. Allerdings gebe es mit der DKCRUSH-Studie auch eine randomisierte Studie mit gegenläufigem Ergebnis.

Die EBC MAIN Studie ist die zweite randomisierte Studie zu dieser Thematik. Ihre Ergebnisse wurden zeitgleich zur EuroPCR-Tagung im „European Heart Journal“ publiziert. Sie hat nicht „zwei Stents versus einen Stent“ verglichen, sondern eher zwei unterschiedliche Stent-Strategien, nämlich eine Strategie, bei der sich das Interventionsteam von vornherein auf zwei Stents bzw. ein komplexes Vorgehen festlegte und eine schrittweise Strategie, bei der primär ein Stent implantiert wurde, weitere Stents aber prinzipiell erlaubt waren. Es handelte sich also um ein recht praxisnahes Design.

Kein Unterschied beim primären Endpunkt

Insgesamt nahmen 467 Patienten aus 31 Zentren in 11 Ländern teil. In beiden Studienarmen wurde u.a. -  was proximale Optimierung und Kiss-Technik angeht - gemäß EBC Consensus interveniert, um optimale Vergleichbarkeit zu schaffen. Primärer Endpunkt war ein Komposit aus Tod, Revaskularisation der Zielläsion (TLR) und Myokardinfarkt innerhalb eines Jahres nach Intervention. Sekundär wurden die einzelnen Endpunktkomponenten sowie Stentthrombosen evaluiert.

Ereignisse gemäß primärem Endpunkt traten bei schrittweisem Vorgehen bei 14,7% und beim Zwei-Stent-Vorgehen bei 17,7% der Patienten auf. Dieser Unterschied war nicht statistisch signifikant. Auch bei den sekundären Endpunkten waren die Ergebnisse jeweils sehr ähnlich.

Am deutlichsten war noch der Unterschied bei der TLR, die bei 6,1% gegenüber 9,3% der Patienten erforderlich wurde. Auch das war aber nicht statistisch signifikant. Die „Rahmenbedingungen“ hingegen waren vorteilhaft für das schrittweise Vorgehen: Die Prozeduren waren beim schrittweisen Vorgehen signifikant schneller, es wurde signifikant weniger Bestrahlungszeit benötigt und die durchschnittlichen Stentlängen waren kürzer. Im Mittel wurden bei schrittweisem Vorgehen 1,6 und bei komplexer Strategie 2,3 Stents benötigt. Auch dieser Unterschied war hoch signifikant.

Schrittweises Vorgehen: Nur jeder Fünfte brauchte zweiten Stent

Hauptbotschaft der EBC MAIN-Studie sei aus seiner Sicht, dass es nicht nötig und auch nicht ratsam ist, sich im Vorfeld einer Intervention bei Bifurkationsstenosen des Hauptstamms auf ein komplexes Vorgehen mit zwei Stents festzulegen, so Hildick-Smith. Beide Vorgehensweisen seien möglich und im Ein-Jahres-Zeitraum ähnlich gut, aber bei schrittweisem Vorgehen brauche nur einer von fünf Patienten einen zweiten Stent: „Das schrittweise Vorgehen sollte das Vorgehen der Wahl bei der Mehrheit der Patienten sein.“