Bei stabiler KHK ist eine koronare Revaskularisation von symptomatischem Nutzen, so die vorherrschende Meinung. Autoren einer Metaanalyse glauben, zumindest auf lange Sicht nun doch präventive Effekte auf Herzinfarkte und Todesfälle belegen zu können. Das ruft Kritiker auf den Plan.

Darüber, ob eine koronare Revaskularisation etwa mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) bei stabiler KHK („chronisches Koronarsyndrom“ nach neuer Terminologie) außer pektanginösen Symptomen auch die Prognose der Patienten etwa durch Verhinderung von Herzinfarkten additiv zur medikamentösen Therapie verbessert, wird schon seit Langem kontrovers diskutiert.

Mit der Ende 2019 vorgestellten randomisierten ISCHEMIA-Studie schien endlich Klarheit über den klinischen Nutzen einer elektiven Revaskularisation bei stabiler KHK geschaffen worden zu sein. Im Vergleich zu einer initial konservativen Strategie mit optimaler medikamentöser Therapie (OMT) konnte im Follow-up der Studie (im Median 3,3 Jahren) bei den Teilnehmern (n=5179) keine signifikante Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen durch eine Strategie mit invasiver Koronarangiografie plus Revaskularisation per Herzkatheter (oder gegebenenfalls Bypass-OP) zusätzlich zur OMT nachgewiesen werden.

Symptomatik und Lebensqualität wurden dagegen durch die invasive Strategie stärker verbessert als durch OMT allein – vor allem im Fall ausgeprägter pektanginöser Beschwerden.

Doch nicht alle Kardiologen wollen sich damit zufriedengeben. Jetzt legt eine internationale Autorengruppe um Dr. Eliano P. Navarese von der Nikolaus-Kopernikus-Universität in Torun, Polen, eine neue Metaanalyse vor, die der elektiven Revaskularisation bei stabilen KHK-Patienten im Gegensatz zu ISCHEMIA einen über die Symptomverbesserung hinausgehenden Nutzen attestieren soll. Navarese hat die simultan im „European Heart Journal“ publizierte Analyse bei virtuellen EuroPCR-Kongress 2021 vorgestellt.

ISCHEMIA gab Impuls zur Metaanalyse

Nach Auffassung der Autoren selbst steht ihre Metaanalyse keineswegs im Widerspruch zu ISCHEMIA. Im Gegenteil: ISCHEMIA habe sogar einen wichtigen Impuls für die Durchführung der Metaanalyse gegeben, berichtete Navarese. Denn ungeachtet des neutralen oder negativen Gesamtergebnisses seien mit zunehmender Follow-up-Dauer die Ergebnisse in der Gruppe mit invasiver Strategie in Relation zur Gruppe mit initial konservativer Therapie immer besser geworden.

In den ersten zwei Jahren war die Ereignisrate – getrieben durch eine relative Zunahme von prozeduralen Herzinfarkten – in der Gruppe mit invasiver Strategie höher als in der OMT. Dann kreuzten sich die Ereigniskurven: In den folgenden zwei Jahren war die Ereignisrate dann – primär bedingt durch eine relative Abnahme spontaner Herzinfarkte – in der invasiv behandelten Gruppe niedriger als unter alleiniger OMT.

ISCHEMIA sei aber keine Langzeitstudie und aus statistischer Sicht zu klein, um Effekte auf die kardiale Mortalität zuverlässig aufdecken zu können, so Navarese. Deshalb sei man interessiert gewesen, den Einfluss einer längeren Follow-up-Dauer auf den Nutzen einer elektiven Revaskularisation bei stabiler KHK auf breiterer Studienbasis genauer unter die Lupe zu nehmen

Analyse auf Basis gepoolter Daten aus 25 Studien

Für ihre Metaanalyse hat die Gruppe um Navarese aus der wissenschaftlichen Literatur 25 klinische Vergleichsstudien mit insgesamt 19.806 daran beteiligten Patienten herausgesucht. Von den Teilnehmern waren 10.023 per Randomisierung einer elektiven Revaskularisation (mittels Herzkatheter oder koronarer Bypass-OP) plus medikamentöse Therapie und 9.783 einer alleinigen medikamentösen Therapie zugeteilt worden. Die durchschnittliche Follow-up-Dauer in den Studien betrug 5,7 Jahre.

Signifikanter Unterschied bei der kardialen Mortalität

Anders als ISCHEMIA kommt die Metaanalyse zu einem positiven Ergebnis: Im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie war eine zusätzliche Revaskularisation mit einer relativ um 21% niedrigeren kardialen Mortalität (Rate Ratio [RR]: 0,79, 95% Konfidenzintervall [KI]:  0,67–0,93, p < 0,01) und einem relativ um 26% niedrigeren Risiko für spontane Herzinfarkte (RR: 0,74; 95% KI: 0,64–0,86, p < 0,01) assoziiert.

Dabei bestand eine Assoziation zwischen der kardialen Mortalitätsreduktion und der absoluten Differenz bezüglich spontaner Myokardinfarkte zwischen invasiver und konservativer Behandlung: Jede absolute Reduktion des Herzinfarktrisikos um 3% ging mit einer signifikanten relativen Abnahme der kardialen Mortalität um 14% einher.

Eine Analyse unter Berücksichtigung aller Herzinfarkte (prozedurale oder spontane) ergab allerdings keinen signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen (RR: 0,87; 95% KI: 0,73–1,05], p = 0,14)

Follow-up-Dauer war von Bedeutung

Den Effekt der Follow-up-Dauer auf die kardiale Mortalität hat die Gruppe um Navarese mittels der Methode der Meta-Regression untersucht. Dabei zeigte sich eine lineare Assoziation: Mit jeder Follow-up-Zunahme um vier Jahre verringerte sich die kardiale Sterblichkeit im Fall einer zusätzlichen Revaskularisation signifikant um 19% im Vergleich zur konservativen Strategie verringerte (RR: 0,81; 95% KI:0,69–0,96, p = 0,008).

Im Hinblick auf Schlaganfälle und die Gesamtmortalität ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Behandlungsstrategien.

Diskussion über Limitierungen der Metaanalyse

Ist damit nach einer jahrzehntelangen Kontroverse plötzlich doch noch der Beweis erbracht worden, dass eine elektive Revaskularisation bei klinisch stabilen KHK-Patienten von prognostischem Nutzen ist? Navarese zeigte sich jedenfalls davon überzeugt, dass Revaskularisation und medikamentöse Therapie „in Kombination die kardiovaskuläre Mortalität und spontane Herzinfarkte reduzieren können“. Er vertrat die Auffassung, dass „es wahrscheinlich nahezu unethisch sein wird, stabilen Patienten mit Koronarerkrankung keine Revaskularisation anzubieten“.

Andere Diskutanten richtete den Blick eher auf mögliche Limitierungen der Metaanalyse. So machte der italienische Kardiologe Dr. Davide Capodanno von der Universität Catania darauf aufmerksam, dass die für die Analyse des Effekts auf die Mortalität herangezogenen 20 Studien aus einem rund vier Jahrzehnte umspannenden Zeitraum stammten (1979 bis 2020). Mehr als die Hälfte sei vor mehr als zehn Jahren durchgeführt worden.

Zudem, so Capodanno, hätten diese Studien mit ihren Daten in sehr unterschiedlichem Maß das Ergebnis zugunsten der Revaskularisation bei der kardialen Mortalitätssenkung beeinflusst. „Treiber“ seien hier fünf Studien gewesen, darunter vor allem die bereits 1988 publizierte ECSS-Studie (eine Studie zur koronarchirurgischen Revaskularisation mit 12-Jahres-Daten) und die 2010 veröffentlichte MASS-2-Studie (mit 10-Jahres-Daten). Mit Blick auf die Reduktion spontaner Herzinfarkte fielen drei Studien besonders stark ins Gewicht, so Capodanno.

Frage nach der Relevanz für die aktuelle Therapiepraxis

Skepsis rief bei den an der Diskussion nach Navareses Präsentation beteiligten Experten vor allem der relativ gewichtige Beitrag von älteren Studien zum Ergebnis der Metaanalyse hervor. Sowohl Dr. Christopher Cook als auch Dr. Rasha Al-Lamee, beide vom Imperial College London, äußerten Bedenken, ob diese zum Teil Jahrzehnte zurückliegenden Studien noch von Relevanz für die heutige Therapiepraxis seien.

Inzwischen hätten sich nicht nur die Methoden der koronarchirurgischen und interventionellen Revaskularisation verändert. Auch und vor allem im Bereich der medikamentösen Therapie seien Fortschritte erzielt worden, die in älteren Studien zwangsläufig nicht zum Ausdruck kommen. Navarese konterte mit dem Verweis auf Ergebnisse von Sensitivitätsanalysen, wonach die chronologische Reihenfolge der Studien und der damit verbundene Unterschied in der jeweiligen kardiovaskulären „State of the Art“-Therapie keinen signifikanten Effekt auf das Ergebnis der Metaanalyse hatte.

Besonders scharfe Worte fand Prof. William Boden von der Boston University School of Medicine bei seiner Kritik der Metaanalyse. Boden war bekanntlich Leiter der viel diskutierten COURAGE-Studie, er ist zudem als Autor maßgeblich an der ISCHEMIA-Studie mitbeteiligt.

Auf dem Online-Portal Medscape Cardiology ätzte Boden gegen die neue Metaanalyse: „Ganz ehrlich, das ist, was ich als Abfall-Metaanalyse (garbage meta analysis) bezeichnen würde“. Da würden durch den Einschluss von „alten und unzeitgemäßen“ Studien, die noch aus den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts stammten, „Äpfel, Orangen und Birnen gemischt“. Nach Ansicht Bodens ist es „wenig sinnvoll, aus der Zeit vor dem Jahr 2000 stammende Daten zu poolen“, da so nur „alte Daten zu inferioren medikamentösen Therapien“ in die Analyse eingingen.