Nachrichten 03.06.2020

EXCEL-Debatte: „PCI sollte zurückgestuft werden“

Es gibt eine neue Analyse randomisierter Studien zur Frage, ob eine PCI oder ein Bypass bei linker Hauptstammstenose die bessere Option ist. Die Autoren legen sich „pro Bypass“ fest, aber die EXCEL-Studienleitung bleibt bei ihrer Einschätzung.

Die EXCEL-Studie war die bisher größte, randomisierte Studie zum Vergleich zwischen perkutaner Intervention (PCI) und Bypassoperation (CABG) bei Patienten mit linker Hauptstammstenose und – gemessen an einem SYNTAX-Score bis maximal 32 – niedriger bis mittelgradiger anatomischer Komplexität. 

In einer im September 2019 publizierten 5-Jahres-Analyse der ursprünglich auf 3 Jahre konzipierten Studie hatten die EXCEL-Studienleiter im Einklang mit den 3-Jahres-Ergebnissen eine Nichtunterlegenheit proklamiert. Dies hatte starke Kritik seitens vieler Herzchirurgen ausgelöst, u.a. weil die Sterblichkeit in der PCI-Gruppe mit 13% gegenüber der CABG-Gruppe (9,9%) um ein Drittel höher war. 

Die European Society of Cardiothoracic Surgery (EACTS) hatte danach die Unterstützung des entsprechenden Kapitels der gemeinsamen, europäischen Myokardinfarktleitlinie aufgekündigt (EACTS distanziert sich von europäischer Leitlinie).

EXCEL-Studie neu aufgerollt

Jetzt haben Kardiologen und Statistiker um Prof. Dr. James Brophy von der McGill University in Montreal die EXCEL-Studie und die drei vorangegangenen, randomisierten Studien zur selben Fragestellung SYNTAX, NOBLE und PRECOMBAT einer erneuten statistischen Analyse, einer so genannten Bayes-Analyse oder Bayes-Interpretation, unterzogen. Diese Art der angloamerikanisch geprägten, statistischen Darstellung erlaubt es, absolute Wahrscheinlichkeiten für bestimmte Endpunkte auf Basis von Einzelpersonen anzugeben, was oft anschaulicher ist als die gängigeren, objektivistischen Wahrscheinlichkeitsangaben mit ihren relativen und absoluten Risiken.

Patient schneidet mit PCI zu 95% schlechter ab

Im Hinblick auf den primären Endpunkt der EXCEL-Studie – Tod jeglicher Ursache, Schlaganfall und Myokardinfarkt – besagt die Bayes-Auswertung, dass ein Einzelpatient, der bei linker Hauptstammstenose mit niedrigem Risiko eine PCI statt eines Bypasses erhält, eine 95%ige Wahrscheinlichkeit hat, schlechter abzuschneiden. Wird die Mortalität allein ausgewertet, liegt die Wahrscheinlichkeit eines schlechteren Abschneidens bei 99%. Für den kombinierten, sekundären Endpunkt Tod / Myokardinfarkt / Schlaganfall / Revaskularisation waren es 99,9%.

Eine andere „Bayes-Sicht“ erlaubt Aussagen darüber, wie groß die Wahrscheinlichkeit für Effekte bestimmter Größenordnungen ist. Hier zeigte die Auswertung der EXCEL-Daten, dass die Wahrscheinlichkeit, ein zusätzliches Todesereignis pro 100 Eingriffe zu sehen, bei Einsatz der PCI im Vergleich zum Bypass 94% beträgt. Beim primären Endpunkt Tod / Myokardinfarkt / Schlaganfall waren es immerhin noch 87%. 

Brophy wandte dieselben Bayes’schen Analysen in einem zweiten Analysedurchgang dann noch auf die gepoolten Daten aller vier randomisierten Studien an. Die Ergebnisse seien im Wesentlichen ähnlich gewesen, so der Kardiologe. Bei der Mortalität gibt es allerdings schon eine deutliche Korrektur: Die Wahrscheinlichkeit einer höheren Sterblichkeit beträgt bei Berücksichtigung aller Studien nicht mehr 99%, sondern 85%.

Kardiologe plädiert für Abstufung der PCI

Prof. Sanjay Kaul, Kardiologe am Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles, kommentierte die Analyse in einem Editorial und ging auch in einem die Veröffentlichung in der Zeitschrift JAMA Internal Medicine begleitenden Podcast näher darauf ein. Er positionierte sich deutlich dahingehend, dass die PCI bei linker Hauptstammstenose mit niedrigem Risiko in den derzeitigen, europäischen Leitlinien, die aus dem Jahr 2018 stammen, herabgestuft werden sollte. Sie erhält aktuell eine Klasse I Level A-Empfehlung. In den US-Leitlinien, die noch auf das Jahr 2014 zurückgehen, stellt sich diese Frage nicht, da dort die 3-Jahres-Auswertung der EXCEL-Studie ohnehin noch nicht Eingang gefunden hatte. Es gibt dort eine deutlich schwächere Klasse II Level B Empfehlung.

Kritik an laxen Umgang mit der Statistik

Kaul kritisierte in der JAMA-Diskussionsrunde auch den seiner Ansicht nach laxen Umgang mit der Statistik in der EXCEL-Studie. Sie sei auf drei Jahre und Nichtunterlegenheit konzipiert gewesen, die 5-Jahres-Auswertung sei aber abweichend davon erfolgt. Wären für die 5-Jahres-Auswertung dieselben Maßstäbe angelegt worden wie für die 3-Jahres-Auswertung, dann hätte es zum Zeitpunkt des späteren Follow-ups keine Nichtunterlegenheit mehr gegeben.

EXCEL-Studienleiter kontert auf Twitter

EXCEL-Studienleiter Prof. Gregg Stone hat auf die JAMA Internal Medicine-Veröffentlichung und die begleitenden Diskussionen mittlerweile auf Twitter reagiert. Die Publikation habe einen Bias, so Stone knapp. Auf die Kritik an EXCEL und deren statistische Methoden ging er nicht weiter ein. Er wies lediglich darauf hin, dass Patienten die geringfügig höhere Gesamtsterblichkeit – der absolute Unterschied betrage bei Auswertung aller Studien über fünf Jahr nur 0,9% – in der Regel akzeptieren würden, wenn sie dafür ein deutlich weniger invasives Verfahren bekämen.

Literatur

Brophy JM et al. Bayesian Interpretation of the EXCEL Trial and Other Randomized Clinical Trials of Left Main Coronary Artery Disease. JAMA Internal Medicine 2020. doi 10.1001/jamainternmed.2020.1647

Kaul S. Should Percutaneous Coronary Intervention Be Considered for Left Main Coronary Artery Disease? Insight From a Bayesian Reanalysis of the EXCEL Trial. JAMA Internal Medicine 2020. doi 10.1001/jamainternmed.2020.1644

Stone, G. Twitter @GreggStone vom 1. Juni 2020, 23.17h

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