Bei der invasiven Evaluation der funktionellen Relevanz von Koronarstenosen kündigt sich ein Wandel an: Eine  neue und leichter anwendbare  Messmethode hat jetzt unter Beweis gestellt, dass sie dem bisher genutzten  Verfahren der Fraktionelle Flussreserve (FFR)-Messung klinisch ebenbürtig ist.

Bei mittelgradigen Koronarstenosen ist, wenn kein nichtinvasiver Ischämienachweis vorliegt,  die hämodynamische Relevanz durch visuelle Beurteilung  allein  oft nicht zu  objektivieren.  Hier hilft die Bestimmung der FFR als Instrument zur Steuerung der revaskularisierenden Therapie weiter.

Die FFR  gibt das Verhältnis des mittleren Blutdrucks distal der Stenose zum aortalen Mitteldruck an. Gemessen werden die intrakoronaren Drücke mithilfe eines speziellen Druckmessdrahts bei stabilen Flussverhältnissen unter Adenosin-induzierter Hyperämie. Eine FFR von 0,80 gilt gemeinhin als „cut off“: Nur bei FFR-Werten unterhalb dieser Schwelle ist eine Revaskularisation zu empfehlen.

Neue Methode ohne Hyperämie-Induktion

Inzwischen gibt es mit der sogenannten „iFR“ („Instantaneous wave-free Ratio“) eine Weiterentwicklung der klassischen FFR. Gleich in zwei großen Vergleichsstudien, an denen insgesamt mehr als 4.500 Koronarpatienten beteiligt waren, konnte jetzt nachgewiesen  werden, dass eine iFR-gesteuerte Therapie  der FFR-gesteuerten Vorgehensweise bei der Revaskularisation klinisch „nicht unterlegen“ ist  - und in mancher Hinsicht Vorteile zu bieten hat.

Die neue Methode ermöglicht eine  Berechnung der hämodynamischen Relevanz von Stenose ohne notwendige Induzierung einer Hyperämie. Dabei wird ein  diastolisches Intervall („wave-free period“) im Herzzyklus genutzt. Potenzielle Vorteile der neuen Methode sind ein geringerer Aufwand und weniger Nebenwirkungen.

In den randomisierten Studien DEFINE-FLAIR und IFR-SWEDEHEART sind beide Methoden der funktionellen Stenose-Evaluation direkt miteinander  verglichen worden. Primärer Vergleichsmaßstab war jeweils die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen (Tod, Herzinfarkt, ungeplante Revaskularisation) innerhalb von 12 Monaten. Konsistente Ergebnisse beider Studien sind jetzt beim Kongress des American College of Cardiology  (ACC) 2017 in Washington DC vorgestellt worden.

Aus klinischer Sicht gleich gut

In der DEFINE-FLAIR-Studie  sind 2.492 Patienten mit angiografisch dokumentierten Koronarläsionen (visuell beurteilter Stenosegrad: 40-70%)  randomisiert einer  iFR- oder FFR-gesteuerten Behandlung zugeteilt worden.  Im Fall der iFR-Messung  wurde der „cut off“ für die Revaskularisation bei 0,89 angesetzt.

Nach einem Jahr waren die Inzidenzraten  für den primären kombinierten Endpunkt  (Tod, Herzinfarkt, ungeplante Revaskularisation)  in der iFR- und FFR-Gruppe nahezu gleich (6.8% vs. 7.0%; p-Wert für Nichtunterlegenheit < 0.001). Dies gilt ebenso  für die einzelnen Komponenten dieses Endpunktes.  Allerdings war die Rate für die Gesamtmortalität mit 1.9% versus 1.1% in der iFR-Gruppe tendenziell höher als in der FFR-Gruppe – wenn auch nicht signifikant  (P = 0.11).

Patienten haben weniger Beschwerden

Patienten, bei denen die  iFR –Methode zur Anwendung kam, berichteten während der Prozedur  deutlich seltener  über Symptome oder Beschwerden wie Brustschmerz und Dyspnoe  als Patienten der FFR-Gruppe (3.1% vs. 30.8%; p < 0.001). Auch war die mediane Prozedurdauer  kürzer als im FFR- Arm (40,5 vs. 45,0 Minuten; p = 0.001).

Auf Basis der iFR-Messung wurde sich signifikant seltener für einer revaskularisierende perkutane Koronarintervention (PCI)  entschieden (45% vs. 50%). Das schien allerdings nicht zum Schaden der Patienten gewesen zu sein: Denn die Ereignisraten bei Patienten, bei denen vorläufig  auf eine  PCI  verzichtet wurde, waren mit 4,7% (iFR) und  6,1% (FFR) nach einem Jahr nicht signifikant unterschiedlich.

iFR-SWEDEHEART ist  eine in ein großes  schwedisches Register (SCAAR) eingebettete randomisierte  Studie. Beteiligt  waren  2,037 Patienten mit Koronarstenosen  (40-80% Stenosierung bei visueller Beurteilung). Auch in dieser Studie lagen  die Ereignisraten nach einem Jahr mit  6.7% (iFR)  und 6.1 (FFR)  nicht weit auseinander (p-Wert für Nichtunterlegenheit  = 0.007), ebenso die Raten für die drei Einzelkomponenten des primären Endpunktes.

Dafür war auch in dieser Studie der Anteil der Patienten, die während der Prozedur über Beschwerden in der Brust klagten, mit 3,0% (iFR) und 68,3% (FFR) erneut sehr unterschiedlich (p < 0,001).

Der neue Standard?

Anhänger der iFR hoffen nun, mit dieser leichter anwendbaren, potenziell kostengünstigeren und für die Patienten weniger belastenden Methode dem Konzept der funktionellen Beurteilung von Koronarstenosen  mehr Geltung in der Praxis verschaffen zu können. Denn obwohl sie in den Leitlinien inzwischen einen hohen Stellenwert zugewiesen bekommen hat,  wird die FFR-Messung im klinischen Alltag nach wie vor nur selten angewendet  – in Deutschland bei nicht einmal 10% aller invasiven Koronarangiografien. Das hatte allerdings auch mit der lange Zeit schwierigen Kostenerstattung zu tun.

In einem Kommentar zu beiden im „New England Journal of Medicine“ veröffentlichten Studien gibt der Experte Dr. Dheepak Bhatt von der Harvard Medical School,  Boston, eine noch vorsichtige, aber positive  Prognose zur Zukunft der iFR-Messung  bei intermediären Koronarstenosen ab: „Die FFR ist der evidenzbasierte Standard für die invasive Evaluation solcher Stenosen gewesen, aber jetzt sieht es so aus, als könne die iFR der neue Standard sein.“