Nachrichten 22.12.2017

Gestufte Koronar-CT statt Belastungs-EKG führt zu gezielteren Koronarangiografien

Was tun in der Diagnostik bei unklarer stabiler Angina? Die CRESCENT-II-Studie liefert einmal mehr Argumente für eine CT-basierte Triage statt einer funktionellen Testung.

Die Vielfalt der diagnostischen Verfahren bei Patienten mit stabiler Angina macht es dem Arzt nicht unbedingt leichter, das Richtige zu wählen. Soll der Patient erst einmal „klassisch“ zum Belastungs-EKG oder zur Szintigrafie geschickt werden? Kann eine „flotte CT“ nicht mehr und schneller Informationen liefern? Vereinigt die Kardio-MR nicht das Beste aus allen Welten?

CT first bei stabiler Angina?

Fragen über Fragen. Niederländische Kardiologen haben jetzt die Ergebnisse der CRESCENT-II-Studie publiziert. Sie baut auf der CRESCENT-Studie auf, die eine gewisse Berühmtheit erlangt hat, weil sich das britische NICE-Institut bei seiner umstrittenen, Anfang 2017 ausgesprochenen Empfehlung, bei stabiler Angina pectoris primär eine CT durchzuführen, unter anderem darauf bezogen hatte.

In der CRESCENT-Studie wurden Patienten randomisiert zu entweder Belastungsuntersuchung (in der Regel Belastungs-EKG) oder Bestimmung des koronaren Kalzium-Scores, gefolgt von einer Koronar-CT-Angiografie bei pathologischem Score. Bei CT-basierter Triage hatten die Patienten im Verlauf weniger Angina und weniger kardiovaskuläre Ereignisse. Wurde die Folgediagnostik mit berücksichtigt, war das CT-basierte Vorgehen zudem deutlich kostengünstiger, bei nach einem Jahr in Summe nur gering höherer Strahlenbelastung.

Die CRESCENT-II-Studie hat jetzt die CT-Triage erweitert. Diesmal wurden 268 Patienten mit stabiler Angina pectoris, unbekanntem Koronarstatus und einer mittleren Prätest-Wahrscheinlichkeit von gut 50 % randomisiert. In der einen Gruppe erfolgte primär eine budgetschonende funktionelle Testung (zu 95 % ein Belastungs-EKG), in der anderen Gruppe eine Kalzium-Score-Bestimmung. Bei positivem Kalk-Score folgte unmittelbar eine Koronar-CT-Angiografie, und wenn sich Stenosen von über 50 % zeigten, gab es als dritte Stufe eine CT-Perfusionsbildgebung mit Adenosingabe als pharmakologischem Stressor.

Weniger Patienten mit Folgediagnostik und unnötiger Koronarangiografie

Das Ergebnis bestätigt letztlich die ursprüngliche CRESCENT-Studie bzw. beschreibt den Nutzen des CT-basierten Ansatzes etwas genauer. Nur 1,5 % der Patienten in der CT-Gruppe, gegenüber 7,2 % in der Gruppe mit funktioneller Bildgebung erhielten in den sechs Monaten ab Studienbeginn eine invasive Angiografie, bei der sich keine ESC-Klasse-I-Indikation für eine Revaskularisation fand – also Ischämie bei Hauptstamm- oder RIVA-Stenose oder bei Mehrgefäßerkrankung mit eingeschränkter LV-Funktion, moderate bis schwere Ischämie von mehr als 10 % des Myokards oder anhaltende bzw. progrediente Angina trotz optimaler medikamentöser Therapie.

Entsprechend war auch der Anteil der angiografierten Patienten mit Revaskularisation in der CT-Gruppe mit 88 % höher als in der Vergleichsgruppe, wo bei jedem zweiten koronarangiografierten Patienten keine Revaskularisation erfolgte. Irgendeine Art der Folgediagnostik war bei 13 % der CT-Patienten, aber bei 37 % der Patienten mit Belastungs-EKG nötig. Unerwünschte Ereignisse waren gleich häufig, die mittlere Strahlendosis war in der CT-Gruppe mit 6,3 mSv vs. 5,6 mSv etwas höher.

Die Autoren lehnen sich nicht so weit aus dem Fenster zu sagen, dass bei mittlerer bis niedriger Prätestwahrscheinlichkeit die initiale CT zwangsläufig die Methode der Wahl sein müsse. Sie betonen allerdings schon, dass damit sehr schnell und sehr sicher Patienten identifiziert werden können, die eher keine invasive Untersuchung benötigen. Sie weisen außerdem darauf hin, dass derzeit neben der dynamischen Perfusionsbildgebung auch andere funktionelle CT-Techniken entwickelt werden, darunter die CT-basierte FFR-Messung, die die Vorhersagekraft der CT noch weiter erhöhen könnten.

Wie lässt sich Überdiagnostik am besten vermeiden?

In einem begleitenden Editorial sprechen sich drei Kardiologen aus den USA prinzipiell für ein gestuftes diagnostisches Vorgehen aus, ob mit einer oder auch mit mehreren Modalitäten. Letztlich bräuchte es statt eher kleiner, pragmatischer Studien wie CRESCENT-II große, rigoros designte Multicenterstudien mit unterschiedlichen gestuften Ansätzen, so die Kommentatoren. Ob die jemals kommen werden, ist eine andere Frage.

Da immerhin 40 % der Patienten mit CT-Untersuchung in der CRESCENT-II-Studie keinen pathologischen Kalk-Score aufwiesen, sehen sie in dem gewählten Vorgehen eine gewisse Überdiagnostik und verweisen ansonsten darauf, dass bis auf weiteres die gängige gestufte funktionelle Diagnostik nach Verfügbarkeit als Leitlinienstandard anzusehen sei – die dann freilich an anderer Stelle zu Überdiagnostik führen kann.

Literatur

Lubbers M et al. Caclium imaging and selective computed tomography angiography in comparison to functional testing for suspected coronary artery disease: the multicenter, randomized CRESCENT trial. Eur Heart J. 2016;37(15):1232-43

Lubbers M et al. Comprehensive Cardiac CT with myocardial perfusion imaging versus functional testing in suspected coronary artery disease: the multicenter, randomized CRESCENT-II trial. JACC Cardiovasc Imaging. 2017; 8. Dezember 2017; https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2017.10.010

Shaw LJ et al. The Shape of Imaging in the Future: Lessons learned from the CRESCENT-II trial. JACC Cardiovasc Imaging. 2017; 8. Dezember 2017; https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2017.11.009

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