Nachrichten 21.09.2017

Hauptstammstenose: Wann die Kathetertherapie eine Alternative zur Bypass-OP ist

Bei vielen Patienten mit Koronarstenose im ungeschützten linken Hauptstamm sind perkutane Koronarintervention und koronare Bypass-Operation gleichwertige Methoden der Revaskularisation, wie Ergebnisse einer neuen Analyse gepoolten Daten aus vier Vergleichsstudien nahelegen. Die Gleichwertigkeit hat jedoch auch Grenzen.

Die Behandlung von Hauptstamm-Stenosen war lange Zeit Domäne der Herzchirurgen. Eine perkutane Koronarintervention (PCI) galt hier zunächst als zu riskant. In der Ära der Drug-eluting Stents (DES) hat sich das geändert: Inzwischen ist die PCI auch bei dieser Indikation unter bestimmten Voraussetzungen eine anerkannte Alternative.

Der Stellenwert von PCI und Bypass-OP als vergleichbar sichere und effektive Methoden der koronaren Revaskularisation  bei Hauptstamm-Stenosen wird auch durch eine Metaanalyse einer Gruppe deutscher Kardiologen um Dr. Robert Byrne vom Deutschen Herzzentrum München bestätigt.  Daraus geht hervor, dass sich die Inzidenz von Todesfällen, Herzinfarkten und Schlaganfällen im Verlauf von fünf Jahren in den Gruppen mit PCI und Bypass-OP nicht signifikant unterschied.

Es kommt auf die  Koronarmorphologie an

Beliebig wählbare Alternativen sind beide Methoden deshalb aber nicht. Denn es kommt sehr auf die Komplexität der zugrunde liegenden Koronaranatomie an, wie sie etwa im SYNTAX-Score ihren quantitativen Ausdruck findet. Die Gleichwertigkeit beider Therapieverfahren in puncto Sicherheit und Effektivität ist der Metaanalyse zufolge bei Hauptstammstenosen mit einer Koronarmorphologie von niedrig- bis mittelgradiger Komplexität gegeben. Bei komplexerer Morphologie dürfte dagegen die koronarchirurgische Revaskularisation auch weiterhin die bessere Alternative  sein.

Die neue Metaanalyse bestätigt im Übrigen auch, dass Vorteilen der PCI wie kürzerer Klinikaufenthalt und  raschere Genesung als  Nachteil ein höheres Risiko für erneut notwendige Revaskularisationen gegenübersteht. Gleichwohl werden viele Patienten dieses Risiko sicher lieber in kauf nehmen als sich einer eingreifenderen Operation  am offenen Herzen zu unterziehen.

Daten von knapp 4.400 Patienten analysiert

Für ihre Metaanalyse haben die Autoren um Byrne gepoolte Daten aus den 2016 publizierten Vergleichsstudien NOBLE und EXCEL und den vor 2016 veröffentlichen Studien SYNTAX  und PRECOMBAT. Zusammen bringen sie es die vier Studien auf 4394 Teilnehmer.

Den Studien SYNTAX  und PRECOMBAT mangelte es an  statistischer Teststärke (power), um die Frage nach dem relativen Stellenwert  beider Methoden bei Hauptstammstenosen definitiv klären zu können. Zudem sind die in diesen Studien verwendeten Stents in der Praxis inzwischen von moderneren Stents verdrängt worden.

NOBLE- und EXCEL-Studie scheinen sich in ihren Ergebnissen zu widersprechen. Während in EXCEL anhand des primären Endpunktes (einer Kombination aus Tod, Schlaganfall und  Herzinfarkt) die „Nicht-Unterlegenheit“ der PCI im Vergleich zur Bypass-OP nachgewiesen wurde, schlug dieser Nachweis in NOBEL fehl. Dabei ist zu bedenken, dass der primäre Endpunkt von NOBEL zusätzlich auch  erneut notwendige Revaskularisationen einschloss.

Kein signifikanter Unterschied nach fünf Jahren

In der von Byrne und seinen Kollegen vorgelegten Metaanalyse entspricht der primäre Endpunkt dem der EXCEL-Studie. Und wie EXCEL offenbart auch die Metaanalyse keinen signifikanten Unterschied bezüglich des  Risikos für die Ereignisse Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall zwischen beiden Methoden der Revaskularisation (Hazard Ratio 1,06, p=0,48). Zum Zeitpunkt nach fünf Jahren  betrugen die entsprechenden Ereignisraten 18,3% in der PCI-Gruppe und 16,9% in der Bypass-Gruppe.

Einen signifikanten Unterschied gab es aber mit Blick auf erneut fällige Revaskularisationen. Deren Rate war nach initialer PCI relativ um 70% höher als nach Bypass-OP (HR 1,70, p< 0,001).

Literatur

Giacoppo D. et al.: Percutaneous Coronary Intervention vs Coronary Artery Bypass Grafting in Patients With Left Main Coronary Artery Stenosis - A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2017.2895

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