Nachrichten 23.08.2021

Mehrgefäß-KHK: OP nur bei multiplen Bypässen besser als PCI?

Über die optimale Therapiestrategie für Patienten mit Mehrgefäß-KHK und/oder linker Hauptstammstenose ist eine Debatte entbrannt: Bypass-OP oder PCI? Nun deutet eine Analyse an, dass eine OP nur unter bestimmter Voraussetzung auf lange Sicht die bessere Wahl darstellen könnte. 

Die langfristig besten Überlebenschancen scheinen Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und/oder linker Hauptstammstenose zu haben, wenn bei ihnen mehrere Arterienbypässe angelegt werden. Nur mit dieser Strategie ist die Koronararterienbypass-OP (CABG) der perkutanen Koronarintervention (PCI) auf lange Sicht offenbar überlegen. Das deutet zumindest eine aktuelle Post-hoc-Analyse der SYNTAX Extended Survival-Studie an.   

Dauer-Streitthema

Die optimale Behandlungsstrategie für Patienten mit Mehrgefäß-KHK ist noch immer ein Streitthema zwischen Kardiologen und Herzchirurgen. Angeheizt wurde die Debatte im Jahr 2019, als die 5-Jahres-Analyse der randomisierten EXCEL-Studie publiziert wurden. Die Studienleiter resümierten damals, dass eine PCI bei Patienten mit niedriger bis mittelgradig anatomischer Komplexität ähnliche gute Ergebnisse liefert wie eine Bypass-OP. Dieser Standpunkt stieß auf Kritik, weil die Sterblichkeit in der PCI-Gruppe um ein Drittel höher war als in der CABG-Gruppe.  

Nun wagten sich Herzchirurgen und Kardiologen um Dr. Piroze Davierwala erneut an das Thema heran. Das Team hatte die Vermutung, dass die Anzahl der bei der CABG verwendeten arteriellen Grafts Ausschlag geben könnte für die langfristige Prognose der Patienten.

Mehrere Arterienbypässe könnten vorteilhaft sein

Klassischerweise wird bei einer CABG die linke Arteria thoracia interna (linke Arteria mammaria interna, LIMA) mit dem Ramus interventricularis anterior (LAD) verbunden, zusätzlich werden Venengrafts zu anderen Gefäßen gelegt. Es besteht aber auch die Möglichkeit, weitere Arterienbypässe einzusetzen. „Mehrere Studien deuteten an, dass eine CABG, die mit multiplen arteriellen Grafts ausgeführt wurde, mit einem besseren klinischen Outcome assoziiert ist, als wenn nur ein Arterienbypass und Venengrafts verwendet wurden“, erläutern Davierwala und Kollegen.

Könnte es also sein, dass eine CABG auf lange Sicht nur dann einer PCI überlegen ist, wenn mehrere Arterienbypässe angelegt wurden? Um diese Frage zu klären, wertete das Team um Davierwala Langzeit-Follow-up-Daten der randomisierten SYNTAX-Studie aus.

Zur Erinnerung: In SYNTAX waren die Überlebenschancen für Patienten mit Mehrgefäß-KHK und/oder linker Hauptstammstenose nach einer PCI ähnlich wie nach einer CABG. Einzig bei Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung reduzierte eine CABG das Sterberisiko deutlicher als die PCI.

Für die SYNTAX Extended Survival-Studie wurden 1.743 Patienten aus der SYNTAX-Studie im Schnitt knapp 12 Jahre lang nachbeobachtet. Von diesen Patienten hatten 51,7% eine PCI, 30,5% eine CABG mit einem Arterienbypass und 17,8% eine CABG mit multiplen arteriellen Grafts erhalten.

Unterschiede je nach Patientenpopulation

Am Ende des Follow-up war die Gesamtsterblichkeit nur bei der Gruppe mit multiplen arteriellen Grafts signifikant geringer als bei den Patienten, die eine PCI erhalten haben (adjustierte Hazard Ratio, HR: 0,66; p=0,007). Jene Patienten, die nur einen Arterienbypass erhalten haben, hatten dagegen keinen eindeutigen Überlebensvorteil (HR: 0,83; p= 0,088). 

Bei Patienten mit Dreigefäßerkrankung waren beide Bypass-Techniken gegenüber der PCI signifikant im Vorteil (HR: 0,55 und 0,68), während bei Patienten mit linker Hauptstammstenose keine der beiden CABG-Strategien signifikant besser abgeschnitten hatte als eine PCI – wobei die Sterblichkeit mit einem arteriellen Graft tendenziell etwas höher und mit mehreren Bypässen tendenziell etwas niedriger war (HR: 1,11 bzw. 0,90).

„So viele Grafts wie möglich einsetzen“

„Unsere Befunde befürworten, während einer CABG-Chirurgie so viele arterielle Grafts wie möglich einzusetzen“, resümieren Davierwala und Kollegen aus ihren Daten. Auch bei Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung halten sie das für sinnvoll, selbst wenn hier die CABG in jedem Falle besser abgeschnitten hatte als eine PCI, egal ob mit einem oder mehreren Bypässen. Die Risikoreduktion sei bei Einsatz multipler Grafts aber größer ausgefallen, argumentiert das Autorenteam.  

Für Patienten mit linker Hauptstammstenose kann ihrer Ansicht nach eine PCI durchaus eine angemessene Alternative darstellen. Im Falle eines hohen SYNTAX-Score (≥ 33) empfehlen die Mediziner trotz allem der CABG den Vorzug zu geben. Auch hier raten sie den Einsatz mehrerer arterieller Grafts, da sich diese Strategie in dieser Konstellation einer PCI als überlegen erwiesen hat.

Obwohl sie bereits potenzielle Implikationen aus ihren Daten ableiten, mahnen Davierwala und Kollegen zur Zurückhaltung. Da es sich um eine Post-hoc-Analyse von explorativer Natur handele, sollten die Ergebnisse nur als hypothesengenerierend angesehen werden, geben sie zu bedenken.

Literatur

Davierwala PM et al. Single or multiple arterial bypass graft surgery vs. percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel or left main coronary artery disease. Eur Heart J 2021; ehab537, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab537

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