Nachrichten 15.02.2017

KHK und Herzinsuffizienz: Überlebensvorteil mit Koronararterien-Bypass

Patienten mit stabiler KHK und systolischer Herzinsuffizienz haben nach einer Revaskularisation höhere Überlebenschancen als mit einer alleinigen medikamentösen Therapie, so das Ergebnis einer neuen Metaanalyse. Die Bypass-Chirurgie scheint demnach den besten Therapieerfolg zu erzielen.

Bei Patienten mit stabiler KHK und systolischer Herzinsuffizienz scheint eine Revaskularisation mittels Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) oder perkutaner Koronarintervention (PCI) die bessere Behandlungsstrategie zu sein als eine rein medikamentöse Therapie. In einer aktuellen Metaanalyse wurde die Mortalität dadurch im Vergleich um 34 % (CABG) bzw. 27 % (PCI) gesenkt.

Im direkten Vergleich war die CABG der PCI signifikant überlegen (Hazard Ratio [HR]: 0,82). Auch das Risiko für einen Myokardinfarkt und die Notwendigkeit für eine weitere Revaskularisation ließen sich durch die chirurgische Revaskularisation signifikant verringern (HR: 0,50 und 0,34).

Bypass-OP bevorzugen

Demzufolge sei die chirurgische Revaskularisation bei diesen Hochrisikopatienten die zu bevorzugende Behandlungsstrategie, gefolgt von der perkutanen Koronarintervention, lautet das Fazit der Autoren der Metaanalyse um Dr. Georg Wolff, der an der Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf tätig ist.

Für die Praxis relevant ist auch, dass der Überlebensvorteil durch die Revaskularisation unabhängig vom Nachweis der Myokardvitalität zu sehen war. Nach Ansicht von Wolff und Kollegen deutet dies darauf hin, dass eine myokardiale Vitalitätsdiagnostik bei diesen Patienten eher eine untergeordnete Rolle für die Therapieentscheidung spielen sollte.

Plädoyer für Aufwertung der CABG

Die Wissenschaftler sind nach diesen Ergebnissen der Ansicht, dass die internationalen Leitlinien der Bypass-Chirurgie bei KHK-Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz eine höhere Empfehlungsklasse und einen höheren Evidenzgrad gegenüber der PCI zusprechen sollten.

Bei KHK-Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion (EF) empfehlen die aktuellen ESC-Leitlinien eine Revaskularisation nur bei Vorliegen von Angina-Beschwerden. Dabei wird der CABG gegenüber der PCI der Vorzug gegeben. Eine PCI sollte nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen eine OP nicht infrage kommt, wenn die Koronaranatomie es zulässt und der Nachweis einer Myokardvitalität vorliegt (Klasse IIb C).

Die AHA-Leitlinien wiederum sind weniger strikt und empfehlen die CABG auch bei KHK-Patienten mit eingeschränkter EF, die nicht an Angina leiden, selbst ohne Nachweis einer Myokardvitalität (Klasse IIb B).

Evidenz ist mau

Die Abweichungen in den jeweiligen Empfehlungen sind der geringen Evidenz aus randomisierten Studien geschuldet. So ist die STICH-Studie die bisher einzige randomisierte Studie, in der speziell Patienten mit stabiler KHK und stark eingeschränkter EF eingeschlossen wurden. In dieser Studie war die CABG der alleinigen Pharmakotherapie bzgl. des kombinierten sekundären Endpunktes aus kardiovaskulärer Mortalität, Gesamtmortalität und herzinsuffizienzbedingten Rehospitalisierungen signifikant überlegen. Für den primären Endpunkt – die Gesamtmortalität – ließ sich kein statistisch signifikanter Unterschied feststellen.

Randomisierte Studien dringend notwendig

Auch in der vorliegenden Metanalyse wiesen nur drei der 21 berücksichtigen Studien mit insgesamt 16.191 Patienten ein randomisiertes Design auf. Die mit Abstand größte war die STICH-Studie, der Rest waren Beobachtungsstudien bzw. Register, die bekanntlich die Gefahr eines Selektionsbias bergen.

Somit müsse man diese Ergebnisse mit Vorbehalt betrachten, kommentieren Adam deVore und Eric Velazquez in einem begleitenden Editorial. Darüber hinaus seien die eingeschlossenen Studien in einem Zeitraum von 1983 und 2016 publiziert worden. Da in dieser Zeit beträchtliche Fortschritte in der medikamentösen Behandlung der systolischen Herzinsuffizienz wie auch der KHK erzielt worden seien, sei es schwierig, die Ergebnisse auf heutige Verhältnisse zu übertragen, geben beide Wissenschaftler zu bedenken.

Ihrer Ansicht nach sind randomisierte Studien dringend notwendig, um etwa die Wirksamkeit der PCI als Alternative zur CABG bei Patienten mit eingeschränkter EF zu prüfen, die wegen Komorbiditäten für eine Operation nicht geeignet erscheinen. Mit der REVIVED-BCIS2-Studie (Study of Efficacy and Safety of Percutaneous Coronary Intervention to Improve Survival in Heart Failure) wurde eine solche Studie bereits auf den Weg gebracht.

Literatur

Wolff G, Dimitroulis D, Andreotti F et al. Survival Benefits of Invasive Versus Conservative Strategies in Heart Failure in Patients With Reduced Ejection Fraction and Coronary Artery Disease CLINICAL PERSPECTIVE. A Meta-Analysis. Circ Heart Fail. 2017. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003255

DeVore AD, Velazquez EJ. Rethinking Revascularization in Left Ventricular Systolic Dysfunction. Circ Heart Fail. 2017. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003770

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